胸骨后甲状腺肿的诊断与治疗
发表时间：2009-07-24 浏览次数：763次
作者：邱增华，马宏利，周玉汀，赵 凯，韩春生 作者单位：255036 山东，淄博市中心医院胸心外科
【关键词】 甲状腺肿，胸骨；诊断；治疗
胸骨后甲状腺肿因其部位特殊，在诊断与治疗中除与颈部甲状腺肿有相似之处外，还有其自身特点，自1988年4月至2008年10月我们共手术治疗胸内甲状腺肿39例。现对其分类、临床诊断及治疗方法报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例共39例，男15例，女24例，年龄27～73岁，40岁以上35例，占89.74%。临床症状主要为颈、胸部不适，有压迫感，并可出现胸闷、气促、喘鸣及呼吸困难。声音嘶哑者1例，伴甲状腺功能亢进症状3例，无症状2例。坠入性甲状腺肿36例，其中28例位于右前上纵隔，8例位于左前上纵隔；迷走性甲状腺肿3例。
1.2 手术方式 32例经单纯颈部低领切口，2例采用颈部切口加纵劈部分胸骨，2例采用颈部切口加纵劈胸骨及部分外侧切口，3例经胸切口。38例完整切除甲状腺肿，1例甲状腺癌姑息切除。术后病理报告：35例为甲状腺瘤并部分囊性变，3例为结节性甲状腺肿，1例为甲状腺未分化癌。
2 结果
37例术后恢复顺利，1例术后声音嘶哑，6个月后恢复，1例甲状腺癌因气管软化行气管切开，术后双肺广泛转移，呼吸衰竭死亡。
3 讨论
3.1 分类 胸内甲状腺肿依据来源分为两类［1］：一类为坠入性甲状腺肿，是由于颈部甲状腺肿本身的重力作用，沿颈前两层深筋膜之间向胸骨后延伸扩展或坠入形成，临床所见病例多属此类；另一类为迷走性胸内甲状腺肿，是由于胚胎时期部分或全部异位的甲状腺组织，以后发展成胸内甲状腺肿，此类临床少见，本组仅3例属于此类型。
3.2 临床诊断 胸内甲状腺肿的临床表现主要是由于肿块压迫周围组织所引起，如气管受压引起的刺激性咳嗽、胸闷、呼吸困难；有时也会有食管或上腔静脉受压症状；伴有继发性甲亢时出现甲状腺功能亢进症状；恶性肿瘤侵及喉返神经时可出现声音嘶哑。坠入性胸内甲状腺肿体检时可在颈部触及向胸内延伸的甲状腺肿，而且下极多触诊不清。胸部X线检查显示上纵隔影增宽或圆形、椭圆形阴影向一侧或两侧突出，上缘可延及颈部，阴影内可有钙化斑，部分病例可见气管受压移位；透视下吞咽，可见肿块阴影上下移动。颈胸部CT检查可进一步明确肿块以下特征：边界清且与颈部甲状腺相连续；可见到点状或环状钙化；可见气管移位、受压变窄；CT值可高于软组织，可有明显的造影剂增强并延长增强［2］。超声检查可发现肿块与颈部甲状腺相连，并可明确囊实性。同位素扫描检查可明确肿块是否为甲状腺组织以及明确可能合并甲状腺功能亢进。磁共振成像检查可了解肿块与周围大血管的关系，避免术中损伤。
有文献报道胸骨后甲状腺癌约占胸骨后甲状腺肿的2%～16%［3］。张志庸等［4］认为甲状腺乳头状癌和结节性甲状腺肿灶性癌变的临床和影像学表现与良性甲状腺肿大致相同。未分化癌多表现为位于颈根部质硬不活动的肿块，增强CT显示肿块界限不甚清楚，邻近血管受压变形。
3.3 外科治疗
3.3.1 术前准备及麻醉选择 手术前对肿块部位、大小、深度、形状以及与周围组织的关系，应借助相关辅助检查有充分的估计，对于并发甲亢患者，术前应用抗甲状腺药物治疗，并按甲亢术前准备，使患者处于正常甲状腺功能状态［5］。本组患者均采用气管插管全麻，术中平稳，效果满意，并且麻醉过程中，通过呼吸机膨肺，使肿物易于从胸内向胸骨上凹移动而便于手术，对术中需要加纵劈胸骨切口时，无需更改麻醉，亦便于术中邻近组织器官意外损伤时的处理。
3.3.2 切口选择 颈部低领切口适于较小的坠入性甲状腺肿，术中通过对肿物的牵引膨肺等方法，多能顺利切除；低领切口加纵劈部分胸骨法，主要适用于较大的坠入性甲状腺肿、位于前纵隔与周围脏器关系密切及疑为恶性肿瘤患者；开胸法主要应用于不伴颈部肿物的迷走性甲状腺肿或完全坠入胸内的较大甲状腺肿，以及术前诊断不明者，可根据肿瘤位置选择剖胸切口。
3.3.3 并发症的预防 手术要点是包膜内解剖；逐步将肿瘤移出胸腔；妥善处理下极血管，防止发生邻近重要组织意外损伤。对于气管壁受压狭窄、软化，可采取气管壁悬吊缝于颈前肌群，一般不需行气管切开。胸骨后甲状腺癌姑息切除，合并气管壁软化，可不做气管切开，以免引起气管内肿瘤播散，而采用气管内置入镍钛记忆合金支架给予支撑［6］。
【参考文献】 1 吴英恺.胸部外科.北京：人民卫生出版社，1974，444.
2 李国珍.临床体部CT诊断学.北京：人民卫生出版社，1988，37.
3 Sanders LE，Rossi RL，Shahian DM，et al.Mediastinal goiter the need for an aggressive approach.Arch Surg，1992，127：609-613.
4 张志庸，崔玉尚，周易东，等.胸骨后甲状腺肿的诊断和治疗.中华外科杂志，2001，39（4）：291-293.
5 黄志强．现代基础外科学.北京：人民军医出版社，1992，564.
6 刘阳，孙玉鹗，黄孝迈，等.镍钛记忆合金支架治疗气管狭窄的实验研究及临床应用.中华外科杂志，1993，31（5）：267-268.
