风湿性二尖瓣狭窄合并轻度主动脉瓣关闭不全治疗体会

作者：蒋成榜，程德志，郑亮承，池闯，刘瑜，孙成超   

作者单位：温州医学院第一附属医院 胸心外科，浙江 温州 325000

【关键词】  风湿性心脏病；二尖瓣狭窄；主动脉瓣关闭不全

    回顾大量风湿性心脏病联合瓣膜病诊治文献，对二尖瓣狭窄合并轻度主动脉瓣关闭不全是否同期行双瓣膜置换术，没有明确提示。我科于1994年8月至2007年12月收治此种联合瓣膜病116例，其中行双瓣膜置换术108例，效果满意，报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组男51例，女65例；年龄17～57岁，平均34岁。病程1～25年。心功能：Ⅱ级14例，Ⅲ级76例，Ⅳ级26例。心胸比例0.50～0.70，平均0.55。超声多普勒测平均肺动脉压大于100 mmHg者82例，合并小左室者53例 (左室舒张末容积指数EDVI≤60 ml/M2)。合并重度混合性肺通气功能障碍75例。心电图房颤心律102例，14例为窦性心律，合并左房血栓23例，合并脑梗死11例。合并中重度功能性三尖瓣关闭不全98例。合并冠心病5例。

    1.2  治疗方法 手术在中度低温全麻体外循环下进行。心肌保护1997年7月前用冷晶体液，1997年后用4：1冷血停跳液，顺、逆灌注结合进行。1997年前二尖瓣采用间断缝合，1997年后采用2-0滑线连续缝合。主动脉采用间断褥式或2-0滑线3针连续缝合两种方法，三尖瓣均采用改良Kay’s法成形。行双瓣膜置换术108例，单纯二尖瓣置换术8例。同时行左房取栓23例，冠状动脉搭桥5例。

    1.3  结果  2例双瓣置换术后合并Ⅲ型左室破裂抢救无效死亡，114例治愈出院。随访1～145个月，失访19例。术后因抗凝过度导致脑出血6例(3～68个月)，死亡3例。脑梗死3例。晚期心内膜炎2例，1例保守治疗无效死亡，1例再次行双瓣置换后感染仍未控制死亡。 8例单纯二尖瓣置换者，5例术后1～26个月出现主动脉瓣关闭不全加重，导致心功能恶化，再次行主动脉瓣置换术。剩余3例仍在随访中，1例术后3年主动脉瓣变为中度关闭不全，目前暂无手术指征。

    2  讨论

    风湿性心脏病联合瓣膜病患者，左室流入道的梗阻抵消了主动脉瓣关闭不全的返流量，使主动脉瓣关闭不全的表现或体征受到掩盖，所以对此类患者是否同期行主动脉瓣置换时往往犹豫不决，倾向于单纯二尖瓣置换。但手术解决二尖瓣狭窄后，左室充盈量增加，致使主动脉瓣关闭不全加重。国外治疗指南倾向于先行经皮二尖瓣球囊扩张术(PMBV)，再行主动脉瓣置换术，认为这样有可能避免双瓣膜置换[1]。但国内情况不同，特别是基层医院绝大部分风心患者因各种原因，主要是经济方面到晚期才来就诊，大多有合并症。而且这类患者较为年轻，平均年龄仅为34岁，20岁以下的亦不罕见。瓣膜结构往往已经严重受损，本组患者二尖瓣大多钙化严重，有时剪刀剪除亦非常吃力，已不适合行PMBV。只能考虑瓣膜置换，考虑到这类患者最终都需要解决双瓣膜问题，8例患者因不同意行双瓣膜置换而行单纯二尖瓣置换，有5例再次手术行主动脉瓣置换。风湿性重度二尖瓣狭窄患者往往合并细小主动脉，以往需对主动脉进行扩环处理，手术较为复杂，但目前St Jude环上瓣、Regent等瓣膜的应用，保证了主动脉瓣开口面积，避免了扩环处理，从而使手术变得简单[2]。我们建议对于风湿性二尖瓣狭窄瓣膜病变严重合并轻度主动脉瓣关闭不全的患者施行双瓣膜置换术。

【参考文献】  [1] ACC/AHA 2006 guidelines for the management of Patientswith valvular heart disease: a report of the American Collegeof Cardiology/American Heart Association Task Force onPractice Guidelines (Writing Committee to Develop Guide-lines for the Management of Patients With valvular HeartDisease):developed in collaboration with the Society of Car-diovascular Anesthesiologists: endorsed by the Society forCardiovascular Angiography and Interventions and the Socie-ty of Thoracic Surgeons[J].Circulation, 2006,114.(5):e84-e231.

[2] 赵乐,王春生,洪涛，等.小主动脉瓣环患者应用Regent机械瓣术后心功能变化的评价[J].复旦学报(医学版),2006,33(2):251-253.