闭合性胸部创伤几个少见影像征象探讨
发表时间：2010-01-04 浏览次数：583次
作者：白刃，刘荣
【关键词】 胸部创伤
摘要： 回顾性总结分析2002～2004年收治闭合性胸部创伤中45例影像资料较完整的病例资料。在胸部创伤患者中，X线胸片检查以肋骨骨折多见，肺、纵隔、支气管及膈肌损伤则相对少见。
关键词： 胸部创伤； 影像学
临床资料
1 一般资料
在2002年4月～2004年4月243例胸部创伤中，肺、纵隔、支气管及膈肌损伤的病例45例。男性38例，女性7例； 年龄12～71岁。45例均作X线胸片检查，其中6例为明确诊断，加作CT扫描。受伤至拍片时间： 20分钟～7天，大多数病人于伤后30分钟～12小时内拍片。
2 影像征象
2.1 肺部创伤 最常见为肺挫伤，本组39例，X线征象为程度、范围不同的渗出性阴影。6例合并气胸或血气胸，4例在伤后3天内病变范围迅速扩大，3例在伤后数天出现肺叶或肺段性不张（内阻性不张）。其次为创伤性肺囊肿（7例10个囊）、肺血肿（7例8个血肿）、4个囊在初诊时发现，6个囊早期被肺挫伤影掩盖，于肺挫伤吸收阶段发现，2例3个囊迁延未吸收，形成肺血肿。肺血肿X线表现为圆形或椭圆形边界清楚密度较高影，对其中2例行CT扫描，肺窗可见到与常规X线相同征象,CT值70～80HU，纵隔窗可见血肿内小泡状透光影。本组6个血肿在67～84天内消散，其余2个在血肿形成后第87天仍存在，仅缩小50%。
2.2 主支气管断裂 本组1例，系右主支气管断裂，X线表现为右主支气管隆突下3cm处气柱突然终止，右侧张力性气胸，立位拍片见右肺下坠于右心缘旁，经纤支镜检确诊。
2.3 纵隔及胸膜创伤 本组3例纵隔血肿，X线表现为上纵隔向一侧增宽，3例均行CT扫描，见与纵隔组织器官分界明显的弧形影，CT值60～80HU。胸膜创伤多表现为血、气胸，胸膜肿厚，后期可见黏连。
2.4 外伤性膈疝 本组2例均在左侧，X线平片均见膈肌抬高，对其中1例行食道吞钡，头低足高位观察，见钡剂进入胸腔内，胃呈扭转状，经手术证实为胃底、体疝入胸腔； 另1例因膈肌抬高明显且出现左下胸、左上腹剧痛，即行手术，见结肠脾曲疝入胸腔。
讨论
1 肺部创伤影像诊断与临床联系
肺部创伤中最多见的是肺挫伤，其次是由于肺组织撕裂伤所形成的肺囊肿与血肿，但往往由于受伤程度不同，产生不同的X线征象。感染或局部肺循环障碍等可导致病变范围的扩大;合并肺组织裂伤时，多伴有气胸或血气胸; 如果支气管分泌物排出受阻，则易出现相应肺段或肺叶的内阻性不张［1］。临床上对单纯性肺挫伤无需特殊治疗即可康复，而影响其预后的重要因素是在肺挫伤基础上产生的并发症。因此，当X线片上出现病灶的迅速扩大、合并血气胸或肺不张时，提示有肺部感染、肺组织裂伤或痰液阻塞可能，以便进行有针对性的临床处理，避免延误病情。创伤性肺囊肿和肺血肿则是在肺组织裂伤基础上形成，创伤性肺囊肿没有上皮构成的囊壁，因而又称为假性囊肿，伤后因肺挫伤漏出液或出血遮盖而不能显示，待漏出液吸收后囊肿方可显出。因其常与肺挫伤同时发生，临床表现与肺挫伤相似; 肺血肿的出现常在伤后数周，因其有包膜，故吸收缓慢，而此时病人由于得到及时治疗，症状明显减轻或消失，少数病例出现胸痛。
2 纵隔血肿的影像学表现
纵隔血肿的X线、CT征象突出表现为纵隔旁的弧形宽基底密度增高影，且由于解剖特点常位于双上纵隔，右上纵隔血肿须与上腔静脉影或头臂血管影相鉴别，左上纵隔血肿须与主动脉弓相鉴别。CT能更清晰地显示血肿与纵隔的关系，因此在X线平片上不能确诊的病例应及早作CT检查，透视观察其搏动情况，对纵隔血肿的鉴别诊断有较大的价值。
3 外伤性主支气管断裂的诊断与鉴别诊断
外伤性主支气管断裂多发生在距隆突下2.5cm处，急性期主要表现为张力性气胸，纵隔、皮下气肿，肺萎陷及“肺下坠”、“肺漂浮”征，主支气管气柱终断; 伤后6～8天因断裂处肉芽组织生长将断处支气管封闭，远段支气管及肺泡内气体被吸收形成全肺不张，此时气胸可部分吸收。故当X线片上见到重度张力性气胸、纵隔、皮下气肿或持续性肺不张时，应警惕主支气管断裂，须及早行纤支镜检查。
4 外伤性膈疝的诊断
间接暴力所致的膈疝多位于左侧，占90％以上，右侧因受肝脏保护而较少发生。X线片上，因假膈上升而无法显示正常膈肌，且在疾病早期，由于胸腔内出血或肺挫伤，常将膈疝X线征象掩盖，故在观察胸部X线片时，若发现一侧膈肌因肺挫伤、胸腔积血显示不清或“膈肌”显著抬高时，要结合临床，仔细分析是否合并膈疝，必要时，服钡卧位头低足高位观察，可见到钡剂经消化管道逆流入胸腔。
参考文献：
［1］ 陈炽贤.实用放射学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2001.216-217.
(成都市金牛区人民医院放射科，四川 成都 610036)
