严重胸部外伤的急诊处理及院内安全转运
发表时间：2010-01-18 浏览次数：634次
作者：谢瑞 作者单位： 362000 福建泉州，福建医科大学附属第二医院急诊科
【关键词】 重胸部外伤
患者胸部受到严重创伤后，可出现呼吸道梗阻、呼吸困难，缺氧症状十分明显。加之剧烈的疼痛和出血，易引起呼吸循环衰竭，而这些患者常因进一步诊断和治疗的需要进行院内转运。因此，对严重胸部外伤患者快速、准确的急诊处理及转运途中的强化监护至关重要。我科2004年5月～2006年6月收治严重胸部外伤患者62例，现将其急诊处理及院内转运的体会介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组62例，男51例，女11例；年龄15～78岁；致伤原因：交通事故35例，高处坠落8例，锐器伤7例，钝击伤12例。肺损伤43例，肋间血管破裂4例，纵隔心脏损伤6例，气管及支气管损伤5例，膈肌破裂4例；62例中合并多发性肋骨骨折27例，胸壁严重塌陷5例，血气胸45例；合并颅脑损伤11例，四肢及脊柱骨折9例，腹部损伤7例。
1.2 急救与转运结果 本组病例中，在急诊室行紧急开胸1例，行胸腔闭式引流术36例，胸壁外固定5例，行紧急气管插管3例，行气管切开6例，使用正压呼吸机5例，使用高频喷射呼吸机7例，在急诊室抢救无效死亡2例。转运途中使用简易呼吸器4例，其他均给予气管内及鼻导管或面罩吸氧，途中行气道内吸引3例，60例均未出现窒息、各种管道脱落等并发症，顺利送达接收科室。
2 急诊处理
2.1 保障有效通气、改善缺氧 迅速接诊，估计伤情，将患者安置于抢救室，取头高斜坡卧位或平卧位，头偏向一侧，迅速有效地清除口鼻腔分泌物、呕吐物、凝血块，解除呼吸道阻塞，给予大流量吸氧（6 L/min以上），建立心率、血压、血氧饱和度监测。观察患者的意识、瞳孔、呼吸频率、节律和深度，注意有无出现反常呼吸、口唇及肢端是否发绀，积极纠正缺氧；对严重呼吸困难或呼吸衰竭者立即行气管插管或气管切开，充分气道内吸引，保持呼吸道通畅，呼吸机辅助通气，准备好抢救物品。
2.2 维持有效循环、纠正休克 严重胸部外伤者多伴有不同程度的休克，迅速建立2路或2路以上的静脉通道，采用16～20 G静脉留置针，先选择上肢或下肢表浅而粗易于穿刺的血管进行穿刺，保障快速而通畅的液体流速、及时用药，随即再选择一条深静脉进行中心静脉穿刺置管，既能快速补充血容量，又可以行中心静脉压监测。
2.3 严密观察病情变化、及时处理胸部情况 开放性损伤患者立即用无菌纱布将伤口封闭或做紧急清创缝合术，放置胸腔闭式引流管；对闭合性损伤也必须密切观察生命体征及胸廓情况，听诊双肺呼吸音，若胸腔脏器及肋间血管破裂，出血量多，患侧肋间隙饱满，呼吸音减弱或消失，应根据临床表现及床边B超、X线报告，尽早行胸腔闭式引流术，因及时的胸腔引流可快速解除肺及纵隔受压，动态观察血量及气量，决定是否剖行胸探查术。本组3例初次胸腔引流液量800 ml以上，以后200 ml/h以上，心率增快，血压下降，考虑有胸腔内活动性出血，因此在积极纠正缺氧、补充血容量的同时做好相关术前准备，送手术室，患者得到及时的抢救治疗。1例胸部刀伤患者行伤口处理、输液输血，血压仍无回升，CVP逐渐升高，心脏听诊心音遥远，颈静脉怒张，立即先协助医生在无菌操作下行心包穿刺术，抽出部分心包积血，暂时缓解心包填塞症状，并立即送手术室，患者经手术抢救成功。多根多处肋骨骨折造成胸壁严重塌陷，出现反常呼吸，可用高频喷射呼吸机辅助通气，胸壁加压包扎较简单实用，可有效控制反常呼吸。胸部外伤常伴有创伤性ARDS，患者进行性呼吸困难，动脉血氧分压下降，应尽早用呼吸机辅助呼吸，加呼气末正压，同时根据中心静脉压值严格控制输液量，以免加重肺水肿，准确记录出入量。处理紧急的合并伤，如颅脑损伤处理、骨折固定、腹部伤情处理等。
3 院内转运
3.1 认真评估及权衡 严重胸部外伤患者的转运可能会在途中发生呼吸、循环障碍而危及生命或其他不同程度的并发症，所以患者是否转运必须经主管医生的认真评估及权衡，作为急诊科护士也应充分评估转运的可能性、危险性，如果患者在转运前生命征不稳定而治疗又是必须的话，护士应做好应急措施的充分准备。负责转运的护士必须有急诊工作经验，熟知病情。
3.2 转运前患者的准备 向患者及家属做好解释，如转运的必要性，转运途中的配合，观察意识状态，监测呼吸、心率、心律、血压、血氧饱和度并记录。检查静脉通道是否通畅，各连接是否紧密，若有气管插管或气管切开要加强固定，防止脱落，气道内充分吸引，保持通畅，用纯氧或10 L/min的氧气吸入10 min。检查胸腔闭式引流情况，妥善固定，防止引流液逆流入胸腔，清空尿袋。
3.3 与接收部门的协作 患者在转运前应与接收部门（如CT室、手术室、病房）联系并充分交流，以确保接收部门获知病情并做好准备。转运护士应估计前往科室的路程和所需时间，事先联系好运送的电梯。
3.4 转运途中的仪器准备与监测 转运过程应配备供氧装置、简易呼吸器、吸引器等，必要时带装备齐全的抢救车同行，有条件者应准备除颤监护仪。对严重胸部外伤者氧气的供应尤其重要。使用小氧气钢瓶比氧气枕的吸氧流量准确，持续时间长［1］。我科采用氧气自动复苏器供急危重患者转运途中使用，该氧气复苏器由小氧气瓶接压力调节器及其配件组成，它具有人工呼吸器、吸引器（利用氧气的压力发生吸引动作）、氧气流量表等的功能，特别适合需呼吸机支持并途中气道内吸引的患者。转运过程应保证各管道通畅，保持车身平稳，避免过多震动，持续严密监测生命体征变化，观察脸色、呼吸形态，做好对症处理。
4 小结
严重胸部外伤多由意外事故造成，起病急骤，病情重，医护人员应忙而不乱，技术熟练，采取紧急有效的措施，保证患者得到及时处理。为了确保院内转运的安全，医护人员要认真评估转运的必要性、危险性，充分评估意外，准备好转运途中所需仪器及药物，合理安排人员随行，转运过程妥善处理紧急需要。
［参考文献］
1 曹文媚，王申.对急诊危重病人转运中供氧装置的探讨.天津护理，1998，6（5）：201.
