胸腔脏器严重损伤16例报告

作者：陈岗

作者单位：313200 浙江省德清县人民医院

 【关键词】  胸腔脏器

    本院自2001年1月至2004年12月收治胸腔脏器严重损伤16例，单个脏器伤7例，多发伤9例，伴有连枷胸3例。胸腔脏器严重损伤多伴有大出血（本组病例出血均＞2500ml），同时并有呼吸循环功能的严重障碍，故病情危急，应及时抢救，现总结报道如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料

　　本组16例中男13例，女3例；年龄19～67岁，平均32岁。致伤原因：斗殴、车祸、房屋倒塌、高处坠落等。临床诊断：肺挫伤9例（伴多发性肋骨骨折、连枷胸3例），心包心脏破裂4例（伴肺挫伤3例）、后纵隔异物2例（伴肺裂伤2例）、左下肺支气管破裂1例（伴肺挫裂伤） 。16例中合并其他脑外伤、腹内出血、四肢骨折等损伤6例。

　　1.2  治疗方法

　　全部病例均急诊手术治疗，其中自血回输7例，心脏修补4例，术后机械通气4例。急救：全部病例经急诊室初步急救，包括将开放性气胸封闭伤口、通畅气道、抗休克、急诊输血，必要时床边B超、X线摄片。有复杂严重损伤，条件允许时可行CT检查。麻醉：全部病例均全身麻醉，气管双腔插管。切口：以伤侧前胸切口居多，本组病例前外侧胸切口13例、腋下切口3例。手术方式：肺损伤以修补为主，其中肺部分切除3例，肺下叶切除1例；心脏破裂行修补术；急性心包填塞行心包开窗术；支气管断裂行端端吻合术；纵隔异物者取出异物；大血管破裂以结扎和修补术。术后治疗：(1)连枷胸患者及明显ARDS先兆者4例，行机械通气治疗；(2)出血性休克一旦纠正，应及时限制水钠输入；(3)适时使用利尿和强心剂利尿；(4)严重胸外伤必须预防性和治疗性使用广谱抗生素；(5)心肺功能稳定后及时处理其他多发伤。

　　1.3  结果

　　治愈14例；1例因术后并发支气管瘘，转送上级医院处理，再次手术后痊愈；死亡1例。2例开胸后查头颅CT有颅内血肿再行开颅手术；2例处理好胸腔后发现有膈肌破裂同时伴有肝脏破裂，行修补术。

　　2  讨论

　　2.1  严重胸腔损伤的临床特点

　　受伤机制清楚，多损伤重要组织或器官，病情变化迅速，常伴有血液动力学改变和呼吸功能紊乱［１］。伴多发伤时病情更加复杂。根据致伤原因、临床表现，结合X线摄片、胸腔穿刺、CT等检查多能确诊。严重胸外伤救治成功的关键在于迅速正确的诊断和及时果断的急救处理。患者在接诊或到达急诊室后应立即进行抢救治疗与进一步明确诊断，同时及早纠正呼吸和循环功能障碍，昏迷患者即行气管插管，迅速建立静脉通道，给予必要的抗休克、胸腔闭式引流。胸部X线检查简易快速，对多数胸腔严重损伤患者均能提供明确诊断，为首选检查方法。根据X线平片检查的结果及病情变化选择性进行CT检查是必要的，CT具有较高的密度分辨率，并可获得无组织重叠的胸部横断面，能显著提高病变的检出率和诊断的准确率，特别在严重创伤患者，因不能站立只能仰卧位摄片，并可能同时存在广泛性皮下气肿、气胸、血胸和肺损伤，胸片无法准确判断，而CT就能直观准确地显示。对病情危重者应迅速手术，减少不必要的术前辅助检查，缩短入院至手术的院内时间。

　　2.2  机械通气

　　机械通气可以纠正反常呼吸运动，增加肺通气量，降低连枷胸病死率［２］，防治ARDS等。治疗特征：（１）呼吸窘迫，低氧血症，呼吸频率≥35次/min。PaO2≤55mmHg；(2)连枷胸；(3)心肺手术后，全麻插管无法拔除。对机械呼吸＞3～5d者，应主张早期器官切开，本组1例死于机械呼吸1周后DIC。

　　2.3  自血回输

　　抢救胸腔内脏器破裂，大多数伴有胸腔内大出血。本组患者在术前和术中血压均在0/30mmHg～70/50mmHg，必须采取边抗休克、边手术的方案，抗休克的血源主要靠自血回输［３］。凡是闭合性胸腔内出血，或尖刀类伤，刺破心脏或胸腔内大血管的大出血（开放伤已闭合者），只要无明显污染都采用自血回输。采集方法，术前可闭式引流回收或术中回收。新鲜出血者，每400ml加枸缘酸钠10～30ml。8层无菌纱布过滤，再经40U薄膜滤网过滤，立即回输。输血过程中严密观察有无溶血反应及其他并发症并作相应处理。所用容器及操作均按无菌要求进行。

　2.4  心脏大血管损伤的抢救

　　严重胸外伤若有颈静脉怒张，心音遥远低钝，低血压等心包填塞及休克表现，再由伤口位置等判定有心脏或大血管损伤时，应立即剖胸手术，术中争取行心脏或大血管修补。抢救及时，可挽救患者生命。本组4例心脏破裂伤，有2例出现急性心包填塞表现，急诊床边B超定位予心包穿刺，减轻心包填塞症状，后入手术室开胸，为手术赢得宝贵时间。心脏破裂裂口最长(左心室)3cm，立即修补心脏：(1)用美国DG公司生产MAXON  0号线（太细会割裂心肌）缝合心肌，缝合时注意避开冠状A及分支；(2)心包出血用镊子提起后电凝止血，注意勿触及心肌；(3)心包开窗在膈神经前方，面积要大，注意勿损伤膈神经；(4)待血压基本恢复正常时，进一步检查心脏修补处，对涌血和渗血进一步修补，或医用胶止血或压迫止血。对针孔的渗血压迫5-10min，大多能止血（压迫渗血处不能压迫整个心脏）。

【参考文献】  　　1 张朝满，张旭，辛国华，等. 142例胸腔穿透伤的诊治. 中华创伤杂志，2000，16(5)：314.

　　2 Hideharu T，Tetsuo Y，Yoshihiro Y A. Prospective randomized study of severe flail chest patients .the Journal of Trauma injury infection and Critical Care 2002，52:727～732.

　　3 韩根华. 自血回输抢救胸腹腔大出血53例诊治报告.中国实用外科杂志，1997，17（11）：679～680.