穿透性胸腹联合伤诊治体会

　　作者：傅仁勇，董昕，杨明 作者单位：天津市第三医院外科，天津 300250

　　【摘要】 总结16例穿透性胸腹联合伤的治疗。认为确诊后立即手术是有效抢救病员的唯一措施。手术径路应视具体伤情确定，经胸探查有优势。

　　【关键词】 穿透伤;胸腹联合伤

　　穿透性胸腹联合伤常累及胸腹腔多个脏器，就诊时病情危重，及时、准确的诊断和治疗对抢救患者的生命和预后有重要意义。我院2000～2005年共收治16例穿透性胸腹联合伤，现报道如下。

　　临床资料

　　1 一般资料 本组男性12例，女性4例;年龄14～52岁，平均26岁。刀刺伤11例，火器伤2例，竹签刺伤2例，玻璃刺伤1例。其中左侧胸腹部伤12例，右侧4例。伤及脏器：肺脏13例次，肝脏7例次，脾脏5例次，胃3例次，小肠及结肠4例次，大网膜及肠系膜损伤5例次，肋间动脉2例次。16例均有膈肌破裂，其中受损器官达3个以上者13例。临床表现：休克10 例，左侧胸腹贯通伤12例(75%)，呼吸困难13例，腹膜炎伴胸痛9例，大网膜脱出2例。X线检查示：血气胸7例，膈下有游离气体4例，胸腔内见胃泡型2例。胸穿阳性者2例，腹穿阳性者9例。

　　2 治疗与结果 全组均行手术治疗，单纯经胸手术12例，经胸手术后再经腹手术4例，其中肺修补术13例，膈修补术16例，肝修补术7例，胃修补术3例，脾修补术2例，脾切除术3例，肠修补术2 例，肠切除吻合术1例，结肠造瘘术1例，腹膜后血肿清除术4例，大网膜及肠系膜修补5例，胸腔闭式引流术16例，腹腔引流术4例。治愈14例，术中死于失血性休克2例。

　　讨论

　　1 诊断 早期诊断应详细询问病史，包括凶器刺的方向、部位、凶器形状、长度以及行凶者的高度等。对于胸腹结合部的刺伤，应考虑胸腹联合伤的可能，并根据受伤部位推断伤道走行及可能伤及的脏器。在积极抢救的同时再进行必要的检查，如胸腹部X线、B超等。下列情况对胸腹贯通伤有诊断意义：(1)有腹膜炎症状同时伴有血胸;血气胸，纵隔向健侧移位同时伴有呼吸困难，伤侧呼吸音减弱或消失，或可听到肠鸣音，气管偏移等;(2)胸腹结合部外伤者伤侧膈影模糊并中断，膈上出现囊状阴影，纵隔向健侧移位;(3)血胸、血气胸者同时伴有膈下游离气体;(4)对高度怀疑有胸腹联合伤而又不能立即确诊的病人，可根据伤情，行胸腔或腹腔穿刺。

　　3 治疗 应尽早建立2条以上快速输血、输液通道，缩短病人休克时间，同时尽快进行必要检查，明确诊断，为手术创造条件。对腹内脏器外露如不能还纳，应以无菌纱布包裹，以防污染加重。对胸部开放性伤口应立即用多层无菌纱布覆盖，防止血气胸加重。所刺伤口均有污染，如合并空腔脏器损伤则污染更重，故抗生素的应用应保持足够的血浓度。关于手术经路选择，我们体会，经胸探查有以下优势：(1)有利于胸壁损伤和胸内器官的探查及处理，特别是对肋间血管的损伤能直接处理。本组有2例延长切口进胸时发现肋间动脉损伤，有活动性出血，及时予以缝扎。同时，可以充分利用胸腹的毗邻关系，既能解决腹腔问题，又探查胸腔情况，排除或及时处理心脏及大血管、肺脏等脏器的致命性损伤。本组有13例肺破裂及时予以修补。(2)有利于暴露，直视下有利于修补。经胸修补较经腹显露要清楚得多，较深的肝脏损伤可在直视下完全止血，不留死腔，降低了肝脓肿的发生率。脾脏损伤也可在良好的暴露下，尽可能地修补而保留脾脏,同时还可以满意地修补膈肌。同时能清洗胸腔，防止胸部并发症的出现。(3)病情复杂，可改变切口探查腹腔。经膈肌切口如发现腹腔损伤严重，需进一步探查腹腔其他脏器或需行脾切除术时，可延长胸部切口或再行剖腹探查切口,尽量避免胸腹联合切口,因为此切口肺部并发症多,有并发肋软骨炎的可能。本组4例剖胸后又作剖腹探查切口完成手术。1例为右胸前外侧第6肋间伤口，穿透右肝叶，疑有腹腔其他脏器损伤，又加作剖腹探查口，探查腹腔其他脏器，见横结肠有一2cm伤口,污染严重，给予结肠造瘘。另3例是左外侧第5～7肋间伤口，伤及脾脏，穿透胃壁，亦改为剖腹探查口，切除脾脏，修补胃，并缝合大网膜，术后效果满意。

　　胸腹联合伤均应行手术处理，手术经路应视具体伤情确定，胸部伤重先剖胸，腹腔偏重先剖腹，胸腹伤均甚严重可分组同时行剖胸、剖腹处理，但多数伤员可先作胸腔闭式引流，剖腹修补损伤脏器及膈肌即可。