迟发性创伤性膈疝的治疗体会

　　作者：周建华 张志忠 刘景平 张海亭 作者单位：包头医学院第一附属医院胸外科，内蒙古包头 014010

　　【摘要】 目的：总结迟发性创伤性膈疝的诊断和治疗经验。方法：回顾性分析了7例迟发性膈疝的诊断和治疗过程。结果：迟发性膈疝由于形成和出现症状较晚，不易明确诊断。结论：迟发性膈疝由于潜在的危害较大，明确诊断后应积极手术治疗。

       关键词创伤;膈肌破裂;膈疝;潜伏期;梗阻期

　　由于胸腹部的损伤(钝性、锐性)致使膈肌破裂，腹腔内脏器经破裂口进入胸腔，即形成膈疝。现实生活中，胸腹部的挤压伤是形成膈疝的主要原因，有些患者伤后虽有膈肌破裂，因暂未形成膈疝，或虽已形成膈疝，但患者的症状不明显或被合并伤的表现掩盖，临床上未能及时做出诊断，后期患者因症状、体征逐渐明显而再就诊的称为迟发性膈疝。本院从2003年2月—2006年3月共收治迟发性创伤性膈疝7例，占同期治疗膈疝的31.8%，均取得好的治疗效果，现结合文献分析如下。

　　1临床资料

　　1.1 一般资料本组病例男性5例，女性2例，年龄4～71岁，平均年龄37.5岁;其中坠落伤1例，挤压伤2例，交通伤4例。伤后至确诊时间为2周～16年。营养状况基本正常3例，一般3例，较差1例。

　　1.2 症状和体征发生于左侧5例，右侧2例;急诊入院3例，均为左侧损伤，其中处于休克状态2例，合并液气胸2例，液胸1例。平诊入院4例。平时有明显胸闷、胸痛、呼吸困难、进食后胸腹部不适、消化不良等症状4例，占57.1%;有轻微症状的2例，占28.5%;症状不明显的1例，占14.3%;其中症状明显者5例，均为左侧膈疝，占71.4%;症状轻微或无症状者2例，均为右侧膈疝，占28.6%。患者入院前有5例曾分别按冠心病、胆囊炎、胃炎、消化性溃疡等病治疗，另2例未经任何治疗。

　　2结果

　　本组患者入院后均进行常规检查。3例急诊入院患者除积极防治休克外，通过查体、X光、超声、CT等确定胸腔积气、积液后立刻行胸腔闭式引流术，2例引流出黄白色液体及食物残渣，1例为血性液体;口服泛影葡胺胃肠造影确诊为膈疝，立刻开胸探查，除进一步证实为胃、小肠、大网膜、结肠、脾、肝疝入胸腔外，同时发现疝口形成绞窄，分别引起胃和小肠壁水肿、增厚，局部坏死、破裂及脾破裂。另外3例因未形成梗阻或绞窄，择期手术。全组手术治疗6例，均顺利恢复，无1例死亡。随访3个月到3年症状均改善。1例鉴于年龄偏大，症状不明显，放弃手术。

　　3 讨论

　　胸腹部损伤后，膈肌破裂，在急性期未被做出诊断而进入潜伏期[1]。大部分膈肌破裂的患者往往由于严重的合并症，如呼吸困难、发绀、休克等，得到及时准确的诊断和治疗，特别是锐器伤更容易考虑到是否有膈肌破裂的可能。而随着当今社会的发展，胸腹部交通伤、挤压伤、坠落伤等已成为膈疝的主要原因，膈肌破裂的发病率较前增加，而诊断率并未相应提高[1]。大部分患者只是在手术探查中才确诊膈肌破裂。一部分膈肌破裂的患者因伤后一般状况尚好，可能尚未形成膈疝;既便形成膈疝，后期也被当做包裹性胸腔积液、肺不张、肺内或膈上血肿、肺渗出、甚至膈膨出症等而延误诊治[2]。有些患者伤后从未就诊，从而使膈肌破裂从急性期转入潜伏期。本组有3例是急诊入院的，手术证实是疝出物在膈肌破裂口形成钳闭后绞窄，即由潜伏期进入梗阻期，使病情突然恶化。该情况占本组42.8%，比相关报道略高。从本组病例看，由潜伏期到梗阻期可以在伤后几周到几年时间内发生，与文献报道相同[1]。本组治疗无一例死亡，特别是梗阻期患者死亡率比相关报道及文献统计发生率低[2]，其原因可能是诊断的意识提高、及时的手术治疗以及6例手术患者均为中青年，体质较好所致。通过对本组患者的治疗和分析，我们认为，胸腹连接部位的钝性伤已成为膈肌破裂的主要原因，在急性期和梗阻期较难诊断。诊断的依据除注意询问病史之外，主要靠辅助检查。在急性期，对于一些伤后一般状况尚好、生命体征平稳的患者，不应将他们叙述的症状简单的认为是由于胸腹壁的损伤或脏器的挫伤所引起，更不能将X线、超声检查发现的不典型的异常认为是肺不张、肺挫伤或肺内血肿、包裹性积液、膈肌抬高等。应建立定期复查的意识，必要时做胃肠钡剂透视、造影或CT检查。对于创伤后长期的胸闷气短、进食后胸腹闷胀、消化不良的患者应想到膈肌破裂进入潜伏期的可能[3]，如认真对待不难诊断。梗阻期的患者往往病情突然加重，由于缺氧、失血、感染、酸碱失衡的原因很快进入休克状态，如不及时救治，患者很快死亡。对于该期患者迅速做出判断是关键，手术是唯一的治疗手段，越早手术死亡率越低，术后病并发症也越少。对于确诊的危重患者在保守治疗的同时也应积极手术探查，修复破裂的膈肌，去除病因是救治成功的根本[4]。

　　【参考文献】

　　[1] 徐乐天.现代胸外科学[M].北京：科学出版社，2004：199-200.

　　[2] 顾恺时.胸心外科手术学[M].北京：人民卫生出版社，1985：675.

　　[3] 李树来,方正.28例创伤性膈疝的诊断与治疗[J].中华胸心血管外科杂志，2007，23(1)：62.

　　[4] 黄文涛.27例创伤性膈疝的治疗分析[J].中华创伤杂志，2002，12(1)：737.