外伤性迟发性血胸30例诊治体会
发表时间：2010-09-19 浏览次数：559次
作者：房炳华 张景松 孔庆国 赵爱华 刘宝田
【关键词】 胸部损伤;迟发性血胸;治疗
外伤性迟发性血胸系外伤48 h后发现的胸腔积血。文献报道发生率为125%~167%[1]。因该病发作迟，症状出现晚，如临床医师认识不足，容易被忽视，以至于出现凝固性血胸、胸腔感染、休克等并发症。我科自2000年1月至2004年12月收治外伤性迟发性血胸30例，占同期血气胸的98%，治疗效果满意。报告如下。
1 临床资料
11 一般资料
本组30例，男23例，女7例，年龄18~46岁，平均年龄283岁。开放性5例，闭合性25例(车祸13例，坠落伤7例，打伤3例，摔伤2例)。合并气胸13例，肺挫伤10例，肋骨骨折25例，多发性15例(颅脑伤3例，腹腔脏器伤4例，四肢骨折6例，胸腹联合伤2例)。本组胸腔出血均>500 ml，最多达1900 ml，3例伴创伤性湿肺，1例并发多脏器功能衰竭，3例继发凝固性血胸。
12 受伤至确诊时间
受伤至入院时间20 min~2 d，平均4 h。复查的第一张胸片在入院后4 h~5 d之间，平均32 h。受伤至确诊时间为48 h~5 d，平均48d。胸片检查有胸腔积液征象，胸腔穿刺抽出不凝血而确诊。
13 诱因及临床症状
15 例发作前有剧烈咳嗽，深呼吸，较剧烈的胸部活动等诱因。25例发作时有胸部不适、胸闷、胸痛、气促等表现。
14 治疗
保守治疗5例，单纯胸穿2例，闭式引流17例，胸膜剥脱术3例，剖胸探查3例。术中证实出血部位：肋间血管13例，骨折断端渗血3例，肺裂伤出血3例，余为不明原因者。手术同时行血凝块清除及肺纤维板剥脱。
2 结果
本组30例，治愈28例，死亡2例(脑外伤合并ARDS 1例，严重休克、多脏器功能衰竭1例)，病死率67%。
3 讨论
31 诊断
外伤性血胸尚无统一诊断标准。胸外伤患者入院立位胸片显示正常，无肋隔角变钝，并且包括另一张入院后间隔一段时间的正常胸片或胸部CT，这些患者此后出现的血胸为迟发性血胸[2]。通过对该组病例分析认为，胸部创伤后X线检查未见胸内明显出血征象，伤后48 h才发生血胸者称迟发性血胸[3]。
32 发病机制
结合文献报道[4]，肺挫伤，肺、胸部小血管操作为出血的主要来源，这比较符合“迟发性”的形成机制：①肺挫伤表现广泛轻微的渗血，缓慢而逐渐累积;②肺循环压力低，加上血管损伤轻微，少量出血同样可在短时间内不表现;③即使较大的血管，如肋间动脉、肺内血管也可以因血凝块暂时堵塞，在咳嗽、体位变化、通气用力时，血凝块脱落突发急性出血;④还可表现在肺复张后，本组有2例，入院X线胸片为单纯气胸，肺压缩60%~80%，经引流处理，3 d后复查肺复张，但出现血胸。
33 治疗
迟发性血胸的治疗原则基本与外伤性血胸相同，诊断明确后应尽早行胸腔闭式引流术。要注重首次有效，方法准确。引流位置一般以腋中线8、9肋为好，体位应坚持半卧位，使引流彻底。从本组病例分析，大部分患者可经闭式引流术治愈，仅少数需手术治疗。若胸腔闭式引流术术后肺不复张，应尽早剖胸探查，清除积血及血块，剥脱肺表面纤维板。本组3例，因延误诊治而致凝固性血胸，行剖胸血块及肺纤维板剥脱，术后恢复好。我们体会到早期开胸行血块清除术，较血胸机化时才行纤维板剥脱术好，因前者操作易而损伤少。
34 教训
胸外伤后应警惕本症发生，特别是钝性胸伤多根多处肋骨骨折伴移位的患者。胸廓固定要稳妥，特别是浮动胸壁者要固定一个月以上;伤后予足量敏感抗生素及祛痰药，避免肺部感染出现深呼吸及剧烈咳嗽;伤后卧床休息减少活动，以防继发性损伤;仅一侧肋骨、锁骨骨折，观察过程中不可忽视对侧胸部的检查。同时应注意胸廓无骨折的胸外伤患者，也有可能出现迟发性血胸;本组1例无胸廓骨折患者，伤后7 d剧烈咳嗽后突然呼吸困难、血压下降，待X线检查明确有血胸时，为时已晚，迅速并发ARDS死亡。伤后一个月内应定期行胸部X线检查，提高对本症前驱症状的认识。伤后症状好转，再次出现胸闷、胸痛、气急等，应考虑迟发性血胸可能。对突发型患者不可因为X线检查而耽误抢救时间，胸腔穿刺是简单、快捷的诊断方法。胸腔闭式引流是有效的抢救措施。
参 考 文 献
1胡为弟，王明荣，王玉阶，等外伤性血气胸343例的治疗[J]中华胸心血管外科杂志，1995，10(3)：220
2Bruce JS,Quyen C,Timothy AB,et alDelayed hemothorax after blunt thoracic trauma:an uncommon entity with significant morbidity[J]J Trauma,1998,45:673
3冒志明外伤延迟性血胸[J]中华胸心血管外科杂志，1990，5(2)：106
4高颈谋胸部创伤救治进展[J]中华创伤杂志，1999，15：157
1 沾化县人民医院外科 256800;2 沾化县冯家中心卫生院
