19例儿童食管腐蚀伤瘢痕狭窄的外科治疗体会

　　作者：何振波，张福维，李东涛，高军，刘成昌，谢进喜 作者单位：1.广西钦州市第一人民医院胸心外科，广西，钦州，535000;2.广西灵山县第二人民医院外科，广西，灵山，535400

　　【摘要】 目的 探讨小儿食管腐蚀伤瘢痕狭窄食管重建术的适应证和术后并发症的处理。方法 采用胃代食管术、胸骨后径路横结肠代食管术、逆转胃管法代食管术治疗小儿食管腐蚀伤瘢痕狭窄19例。结果 19例无术中和术后死亡，术后发生颈部吻合口瘘1例，吻合口狭窄3例。随访18例，随访时间1～5年，均恢复正常饮食，生长发育良好。结论 食管腐蚀伤强调早期及时正确的处理和治疗。食管瘢痕狭窄是食管腐蚀伤后晚期的严重并发症，需外科手术干预。食管重建术是治疗小儿食管腐蚀伤瘢痕狭窄的一种有效方法。

　　【关键词】 儿童 食管 腐蚀 瘢痕 食管狭窄 食管重建术

　　儿童常因误服强碱、强酸等化学腐蚀剂造成食管化学性灼伤。轻度或中度灼伤者可通过早期应用激素、食管扩张术等治疗获得好转或治愈。食管灼伤后未能获得及时正确的处理或严重的食管灼伤往往导致晚期食管瘢痕狭窄，治疗极其困难，需外科手术干预[1,2]。1996年1月～2007年12月我科共收治19例食管腐蚀伤瘢痕狭窄患儿，通过手术治疗获得较为满意的临床效果。现报道如下：

　　1 资料方法

　　1.1 一般资料

　　本组19例中，男15例，女4例。年龄4～13岁，平均5.6岁。所有患儿均系误服强碱液体后导致食管灼伤瘢痕狭窄。术前食管X线吞钡造影检查示广泛狭窄1例，中段食管狭窄5例，下段食管狭窄13例。术前行胃造瘘人工喂养5个月1例，其余18例行食管扩张治疗无效。

　　1.2 方法

　　本组19例均行食管重建术治疗。1例因食管瘢痕狭窄病变广泛而采取不切除病变食管，以横结肠代食管顺蠕动移植经胸骨后隧道行食管—结肠颈部吻合术[3]，1例以逆转胃管法代食管术[4]行食管—胃胸顶吻合，其余均切除病变食管行胃代食管术。其中食管—胃主动脉弓下吻合13例，食管—胃主动脉弓上吻合4例。

　　2 结果

　　本组无手术死亡。术后发生颈部吻合口瘘及腹部切口部分哆裂1例，经换药及加强营养支持治疗治愈。术后吻合口狭窄3例，均为行食管—胃主动脉弓上吻合术患儿，2例早期分别经3～5次食管扩张术治愈，1例放弃治疗。其余患儿随访1～5年均能正常进食，生长发育正常。

　　3 讨论

　　3.1 小儿食管腐蚀伤的特点

　　5岁以下的儿童好动，而且识别能力较差，是该病的好发年龄。食管腐蚀伤的原因常为误服，且大多数为碱性腐蚀剂。本组18例患儿均为误服储存于饮料瓶中的家用苛性钠溶液(烧碱)致伤，1例误服洗涤液(含氢氧化钠)致伤。损伤程度常与误服量的多少及伤后早期处理及时、正确与否有关[1～3]。本组虽无一例发生食管及胃穿孔，但预防意外的发生仍值得重视。

　　3.2 手术适应证、手术时机及手术方式

　　3.2.1 手术适应证

　　食管瘢痕狭窄是食管腐蚀伤后晚期的严重并发症，常需外科手术干预，而此类手术多较复杂，难度亦较大。因此食管腐蚀伤后瘢痕狭窄的预防显得尤为重要。龚太乾等[1]认为伤后早期采用食管扩张和食管腔内置管等机械干预的方法对预防后期瘢痕狭窄有重要意义。在临床实践中，我们体会到以下情况应采用食管重建术治疗：①食管腐蚀伤后期，食管扩张无效者;②拒绝或不能接受长期食管扩张术者;③完全性食管狭窄或病变较长者;④食管穿孔者。

　　3.2.2 手术时机

　　一般认为，食管腐蚀伤后5～6个月食管瘢痕组织已经稳定，不再收缩，行食管重建术比较合适[5]。伤后早期食管炎性水肿尚未完全消退，很难判断食管腐蚀伤的实际长度和严重程度，同时由于伤后不能进食，患儿存在不同程度的营养不良、手术耐受性差。而部分患儿可经早期处理和食管扩张术治愈。因此在病情稳定情况下手术较为安全，本组病例受伤距手术时间≥5个月，其中1例术前行胃造瘘人工喂养。

　　3.2.3 手术方式

　　一般认为，瘢痕食管有较高的癌变概率，食管腐蚀伤患儿生存时间长，发生癌变概率更大，因此应在权衡手术困难和癌变危险性基础上选择有效的手术方式[6]。我们的体会是：主动脉弓以下食管周围毗邻的重要结构较少，手术解剖游离食管的难度不大，可切除病变食管，行食管—胃主动脉弓以下吻合术。本组行胃代食管、食管—胃主动脉弓以下吻合术13例。主动脉弓附近食管周围重要结构较多，切除瘢痕食管危险性较大，但我们认为手术中通过耐心、仔细的解剖和游离，尽可能切除病变食管，行食管—胃主动脉弓以上吻合。本组4例行食管—胃主动脉弓以上吻合术，效果较好。本组2例因食管瘢痕狭窄病变广泛而采用食管旷置1例以横结肠代食管顺蠕动移植经胸骨后隧道行食管—结肠颈部吻合术。1例以逆转胃管法代食管术[4]行食管—胃胸顶吻合术，均取得较为满意的临床效果。

　　3.3 并发症及处理

　　术后主要并发症为：①颈部吻合口瘘。文献报道[3]，食管—结肠吻合口瘘发生率较高，为5%～16%，但由于结肠不分泌胃酸及蛋白酶等，吻合口瘘一般可自愈。本组1例结肠代食管术后第11天出现颈部吻合口瘘及腹部切口部分哆裂，其原因分析与颈部食管受累、瘢痕化血供差及术前全身营养状态较差有关。②吻合口狭窄。本组术后吻合口狭窄3例，2例经早期食管扩张术治愈，1例放弃治疗。一般认为，随着吻合技术的提高，吻合口狭窄的发生率已明显减少，避免术后吻合口狭窄的关键在于吻合口组织对合整齐，避免缝合过密和组织嵌入等[3]。

　　【参考文献】

　　[1]龚太乾，蒋耀光，王如文，等.儿童食管腐蚀伤的外科治疗[J].中国胸心血管外科临床杂志，2002，9(1)：15.

　　[2]罗启成，韦福康，刘敏,等.小儿食管碱性烧伤瘢痕狭窄的外科治疗[J].中国胸心血管外科临床杂志，2002，9(2)：148.

　　[3]陈文虎.胸外科特色治疗技术[M].北京：科学技术文献出版社，2004：347.

　　[4]孙玉鹗.胸外科手术学[M].北京：人民军医出版社，2004：382.

　　[5]冯爱强，闫增亮，张泉,等.小儿食管瘢痕性狭窄的治疗[J].中华小儿外科杂志，2001，22(4)：245-246.

　　[6]王如文，蒋耀光，范士志,等.瘢痕食管切除胃代食管术[J].中国胸心血管外科临床杂志，1996，3(4)：204-205.