吻合器在食管颈部吻合中的应用

　　 作者：段红兵

　　【关键词】 食管肿瘤;吻合术,外科;外科缝合器;颈

　　【摘要】食管癌手术吻合器吻合已逐渐代替了手工缝合吻合，它使吻合时间明显缩短，吻合口瘘和吻合口狭窄的并发症大大减少 [1] 。但是颈部食管胃和食管结肠等吻合，大多仍采用手工吻合，吻合器带来的好处未得到充分的发挥。笔者对本院2003年4月～2004年8月为32例食管癌病人手术采用左颈部食管胃、食管结肠吻合器吻合的临床资料进行回顾总结，探讨吻合器在食管颈部吻合中应用的可行性和临床疗效。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 32例中，男性23例，女性9例，年龄(57.8±11.5)岁(39～71岁)。食管上段癌8例，食管中段癌20例，食管下段癌4例。31例行食管癌根治术，左颈部食管胃端侧吻合器吻合。1例为胃大部切除术后、食管中段癌，行左颈、右胸、腹三切口食管癌根治术，右半结肠顺蠕动方向经胸骨后，左颈部食管结肠端侧吻合器吻合。机械吻合器采用强生CDH25mm吻合器。

　　1.2 手术方法 21例采用食管癌三野根治术，11例常规右胸、上腹正中、左颈部三切口食管癌根治术。根据术式根治性切除肿瘤、食管次全切除，清扫颈、纵隔、后腹膜淋巴结。食管经左颈部游离，距食管咽入口3cm做荷包缝线，切断食管，将吻合器抵钉座置入，收紧荷包缝线结扎，固定于中心杆槽内，备吻合。全胃游离至幽门水平，以上海医疗器械厂CF60mm闭合器分三次“冂”形切除部分胃小弯和胃底，将胃做成直径3～5cm“管状胃”，如此操作可使胃延长1/2倍左右，将其沿食管床提至左颈部切口，胃管顶部可高出胸骨切迹10cm以上，于胃管顶部做2～3cm切口，置入吻合器，距小切口下5cm左右胃后壁穿出中心杆，衔接抵钉座中心杆，旋紧，探查无周围组织嵌入，击发完成吻合。退出吻合器，经小切口手指探查吻合口光整，可引出胃肠减压管和带导丝空肠 鼻饲管，将其送到位，用闭合器或手工缝合关闭胃顶小切口。所有吻合均一次完成，吻合口无需再加缝或固定，左颈部常规安置负压球细引流管达胸廓入口。保护吻合口不受牵拉，将胃轻轻拉直，在腹腔将胃浆肌层与食管裂孔缝3针固定。上述操作不比胸内吻合复杂，且很安全。

　　1例食管结肠吻合术，经结肠断端置入吻合器，行食管结肠端侧吻合，安置好胃肠减压管和空肠鼻饲管后，闭合器闭合结肠断端。

　　1.3 结果 全组无死亡，无吻合口漏，无血管神经损伤，无乳糜胸。术后(5.8±0.7)d(5～7d)进食，术后(13±2.8)d(10～20d)出院，1例(3.13%)1个月后进食较黏稠半流质有梗噎感，食管钡透检查吻合口8mm，予以胃镜下扩张，二个月后再次扩张，共2次。现进食馒头无梗阻感。1例食管结肠吻合术患者，术后半年内常有间歇性吞咽困难，正常时能进食普通食物，钡透证实系代食管结肠痉挛所致，无吻合口狭窄，半年后症状自行缓解。全组病人均为食管鳞癌，吻合口无癌残留。全组有定期随访治疗者28例，1例上述狭窄病人，其余进食情况均正常。4例术后2周进食馒头正常后出院，未随诊。

　　2 讨 论

　　目前食管癌手术颈部吻合大多仍采用手工缝合技术，最主要原因是尚无安全、简便、可靠且较成熟的方法。笔者近年来还多次采用非上述方法的颈部食管胃吻合器吻合，采用经右胸廓顶食管床将吻合器送至左颈前与食管吻合，虽然都成功了，但操作很复杂，吻合器与胸壁切口至胸廓入口形成>30°的角度，很难送入，有撕裂胃壁和损伤上纵膈大血管的可能，而且切除食管的部位实际上很难达到颈部手工吻合的高度 [2-3] ，故未继续采用。笔者采用的方法，操作简单，吻合完全是在“管状胃”松弛、直视下进行，不会损伤周围器官，安全可靠。

　　本操作成功的要点主要是做好足够长的“管状胃”。操作上应注意以下要点:(1)游离胃时，一定要保证完好的胃网膜及胃的右血管弓。胃底避免撕裂、损伤。(2)作“管状胃”时，胃小弯第一把缝合器切断点一般在贲门到小弯的第二血管分支，对于较短的胃，根据情况也可选择第三支。(3)决定用吻合器吻合技术吻合前，一定要将做好的胃管长度测量好，足够在松弛的情况下于颈部做机械吻合，否则吻合后胃回缩，可能造成吻合口撕裂。(4)必须行全食管切除或残留食管不足以安置吻合器抵钉座者，仍应手工吻合。(5)击发吻合器前检查颈部喉返神经、甲状腺及血管是否嵌入。(6)本组1例吻合口狭窄并发症，发生率3.13%，符合正常使用吻合器狭窄发生率范围 [4] 。

　　参考文献:

　　[1] 邵令方，张毓德. 食管外科学 [M].石家庄:河北科学技术出版社，1987:410.

　　[2] 冒志明，刘劲柏，赵凯国，等.经胸颈段食管胃机械吻合术的临床应用(附82例报告)[J]. 中华胸心血管外科杂志， 1996，12(2):89.

　　[3] 朱伯琐，孙玉鄂，黄孝迈，等.用吻合器行食管胃超胸顶吻合术的体会[J]. 中华胸心血管外科杂志， 1992，8(4):272.

　　[4] 张辅贤，单根法，隆桂麟，等.食管胃管状吻合器的临床应用[J]. 上海第二医科大学学报， 2003，23(3):264-266.