创伤性膈疝25例的诊疗体会

　　作者：卢森,王朝敏,苏祥磊　　作者单位：江苏省徐州市第六人民医院胸外科

　　【摘要】目的：探讨创伤性膈疝的临床诊治，减少误诊漏诊率。方法：回顾性分析25例创伤性膈疝临床资料并结合文献病例报道。结果：25例创伤性膈疝均手术治疗，均治愈。结论：创伤性隔病多发生于严重胸腹部损伤，缺乏特异性临床表现，全面细致体格检查及重视X线、CT检查，有利于早期诊断，开胸手术是治疗创伤性隔疝的最佳治疗方法。

　　【关键词】 创伤性膈疝,断,术治疗,胸腔外科

　　创伤性隔疝是由于外伤致隔肌破裂，腹腔脏器疝入胸腔所致，是外科急重症，常合并胸腹腔脏器损伤或严重的呼吸循环障碍。此病缺乏特异性的临床表现，容易被其他合并创伤症状所掩盖从而延误诊治，故早期诊断与及时手术治疗非常关键。我科自2000年01月至2009年12月共手术治疗创伤性膈疝25例，效果良好。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组25例中，男22例，女3例;年龄18～69岁。其中左侧21 例，右例4例;刀刺伤2例，车祸伤15 例，高处坠落跌伤5例，压砸伤3 例。合并多发性肋骨骨折9 例，肝破裂2 例，脾破裂4例，胃肠破裂2例，血气胸18例，骨盆骨折3例。

　　1.2 症状及体征

　　24例于伤后24h内来诊，有不同程度胸腹痛、进行呼吸困难、心悸、紫绀，胸部听诊有肠鸣音18例;1例体检摄片发现空腔脏器疝入胸腔，追问病史，十余年前有外伤史。术前查胸片25例，查胸腹部CT25例，胸腹部B超20例。

　　1.3 治疗方法

　　均在气管插管静脉复合麻醉下手术治疗。回纳腹腔脏器，修补破损内脏，膈肌裂口采用7号丝线全层间断或间断褥式缝合。术后放胸腔闭式引流和(或)腹腔引流。经胸手术17 例，经腹手术6 例，胸腹分别切口2例。疝内容物为胃13例，大网膜9例，横结肠5 例，小肠5 例，肝右叶2例。同时行肝修补术2例，行脾切除4例，行胃肠修补术2例。

　　2 结果

　　15例均经手术治愈，术后无并发症发生。

　　3 讨论

　　3.1 发病特点

　　创伤性隔疝可分为开放性和闭合性两种。开放性隔疝多由穿透性损伤导致隔肌破裂，并可同时损伤隔肌相邻器官。临床上更多见的是闭合性创伤性膈疝，多为强大暴力间接作用结果[1]，瞬间腹腔内压力突然升高，造成隔肌局部受压导致隔肌破裂形成隔疝，随着近来来工业、交通的飞速发展，创伤性隔疝的发病率有升高的趋势。

　　本病好发于左侧，一般认为右侧隔肌强度高且有肝脏和肾脏的保护;左侧隔肌较薄弱，隔肌破裂所需外力较右侧低，本组发病情况与之基本相符。

　　由于膈疝常发生于多发性创伤，多合并有其他复合伤，特别是合并严重的胸腹部联合伤时，容易掩盖隔疝引起的症状及体征，且其发病率不高，仅占胸外伤的0.8%～2.5%，占胸腹联合伤4.5%[2]，故极易漏误诊。但只要在临床工作中仔细追问病史，严密体格检查，重视辅助检查，就能排除表象，抓住要点，及早准确诊断。本组病例术前均明确诊断，术中证实。我们的体会是：⑴发生于下胸部或上腹部的严重挤压伤、冲击伤或坠落伤，不论有无呼吸困难、胸痛、气急、紫绀等，均需考虑到创伤性隔肌破裂、隔疝形成的可能。⑵急性钝性胸腹部闭合性损伤出现舟状腹应考虑膈疝发生可能。⑶急性胸部创伤后伤侧胸部叩诊鼓音或浊音，呼吸音减弱或消失，或可闻肠鸣音提示膈疝存在。⑷血气胸患者行胸腔闭式引流后出现呼吸困难加重勿忽略膈疝形成可能。⑸对疑存在绞窄性疝又不能立即确诊的患者，应谨慎进行伤侧胸腔试验性穿刺。⑹有胸腹部创伤史，相当长时间后出现胸部感觉气过水音、消化不良、胸腹痛等症状，应注意有无陈旧性膈疝存在，本组1例即据此诊断，考虑其隔肌破裂口小，破裂口可被胃壁、脾脏、肝脏、大网膜等覆盖堵塞或病入脏器少，临床上暂时无任何症状或仅有轻微的症状，以致当时延误诊断。

　　3.2 辅助检查

　　⑴胸部X线检查：伤侧隔肌抬高，隔面模糊，膈上出现囊状阴影或多个大小不等气液平面，纵隔向健侧移位，邻近有肺不张、液平面、胃泡影等情况要高度怀疑隔疝的可能。进一步检查可行消化道造影，是提高创伤性膈疝诊断正确率的重要方法[3-4]。

　　⑵B型超声、CT检查，有助诊断。CT检查有独特的价值，其特异性为87%[5]。在急性期CT有独特的诊断价值，同时可了解胸、腹部有无其他脏器损伤。B超可显示疝入器官声像，无创伤、可重复，适合于伤情严重不宜搬运的患者。

　　3.3 治疗

　　隔疝的治疗原则是一经确认，应及早手术。膈肌由于不停收缩及上下活动致其裂口不能自行愈合如病内容物一旦发生嵌顿、绞窄，不仅随时威胁着患者的生命，其术后病死率可高达20%或以上。应及时施行外科手术解除梗阻，有合并伤或创伤性休克时，应抗休克同时急诊手术抢救。

　　手术路径视病情而定，以解除对患者生命最大威胁为原则，一般的选择原则为：(1)腹部外伤所致，考虑合并腹部脏器损伤为主，宜选腹部切口。(2)胸部外用力所致，疑有血管、肺、气管、食管损伤或心包填塞者，宜经胸手术。(3)经腹操作困难者，尤其位于肝脏部位的膈肌破裂修补更为困难，故右侧隔疝宜经胸手术。(4)对于病程长，体内粘连较严重的陈旧性隔疝应经胸入路。(5)胸腹腔合并多发伤宜分别切口，应该尽量避免胸腹联合切口，不仅因切断肋弓破坏胸廓稳定性，术后胸廓改变影响呼吸功能及引起肋软骨炎，且胸腹联合切口损伤大，易造成胸腔污染。

　　手术中应注意仔细检查疝入胸腔的脏器有无破裂或器质性改变，同时探查腹腔或胸腔有无其他脏器的损伤[6]。无论何种方式，胃肠的回纳必须轻柔、缓慢，防止撕裂，必要时扩大膈肌裂口或用肌松剂使膈肌松弛以利复位。用7号丝线“8”字缝合修补隔肌，膈肌边缘撕脱者，可将膈肌缝到肋间肌或环绕肋骨缝合固定。

　　陈旧性膈疝修补时尽量游离粘连的膈肌、腹膜，避免修补时张力大而影响愈合，如有缺损较大者，可采用人工材料修补[7]。

　　总之，对胸腹部创伤患者要详细询问受伤情况，全面地体格检查，根据 X线、CT和临床特征，早期确诊损伤器官并及时手术治疗，是挽救患者生命、提高治愈率的关键。

　　【参考文献】

　　[1] 吴阶平，裘法祖.黄家泗外科学[M].6版.北京：人民出版社，2000：1495-1497.

　　[2] 徐文怀，陈如法.危急重症的诊断与治疗[M].北京：中国科学技术出版社，1997：429.

　　[3] 杜德禄，李俊杰，张长江，等.创伤性膈疝的诊断与治疗[J].河北医学杂志(新)，2005，8(4)：357-358.

　　[4] 何庚戊，邱卡友，石德光.膈肌损伤的诊治体会[J].临床外科杂志，1999，7(4)：157-158.

　　[5] 金松臣，金国阳.创伤性膈破裂与膈疝26例的诊疗体会[J].医药论坛杂志，2004，25(24)：44-45.

　　[6] 陶曙，马圭.创伤性膈疝14例诊疗体会[J].现代医药卫生，2005，21(19)：2644-2645.

　　[7] L Eppan Iemia，Haa Piainenr.O ccu lt diaphragmatic in-juries caused by stab wound[J].J T rauma，2003，55(4)：646-650.