胸部创伤后迟发性血气胸32例分析
发表时间：2011-07-20 浏览次数：622次
作者：李忠,王瑞华,卓宜盟,张清华 作者单位：355000福建医科大学附属教学医院闽东医院
【摘要】 目的：探讨胸部创伤后迟发性血气胸的原因及防治方法。方法：回顾性分析我科收治迟发性血气胸患者32例的发生原因及诊治经过。结果：1例保守治疗，28例胸腔闭式引流术，其中开胸探查止血2例，3例胸腔穿刺抽气、抽血;全组中治愈31例，1例死亡。结论：胸部创伤患者应警惕迟发性血气胸的发生，在3周内给予定期检查，尽早给予胸腔闭式引流，同时应加强临床医生对本病的重视。
【关键词】 胸部创伤,迟发性,血气胸,胸腔闭式引流
资料与方法
2004年7月～2009年7月收治迟发性血气胸32例，其中男27例，女5例，年龄16～67岁，平均41.5岁。致伤原因：车祸24例，坠落伤4例，打击伤2例，钝器伤1例，刀刺伤1例。胸部损伤情况：单纯胸壁软组织损伤3例，单根肋骨骨折4例，多发肋骨骨折25例;合并伤：合并有四肢骨折5例，腹腔脏器损伤2例，颅脑损伤8例。
血气胸出现的时间：伤后2天者21例，伤后3天者7例，伤后4天者3例，伤后10天者1例;单纯性气胸4例，单纯性血胸16例，双侧血胸4例，血气胸8例。
临床症状：本组以咳嗽、胸痛、呼吸困难逐渐加重为主要症状者27例，以活动后突发严重呼吸困难、口唇发绀、休克者2例，以发热、胸痛者1例，无明显自觉症状者2例。
治疗方法：胸腔闭式引流术28例，其中开胸探查止血2例，胸腔穿刺抽气、抽血3例，1例保守治疗。
结 果
并发肺部感染3例，肺不张2例。全组中治愈31例，1例死亡，死亡原因是因为双侧肋骨骨折并发双侧血气胸，同时合并有脾破裂，导致循环及呼吸衰竭死亡。
讨 论
迟发性血气胸也称为延迟性血气胸，高颈谋[1]认为符合以下1项者可定为迟发性血气胸：①受伤后6小时胸部X线阴性，2天后出现血气胸，多无休克表现，称为隐匿型;②受伤后1小时胸部X线阴性，数小时或数天后突发大量血气胸伴有休克，称为突发型;③受伤后6小时胸部X线仅少量血气胸，2天后复查稳定，以后发生的大量血气胸，来源多与先前者无关，仍为迟发性血气胸。本组32例中，隐匿型30例，突发型2例。笔者认为胸部创伤后2天出现的中等量以上的血气胸，才可称为迟发性血气胸。因胸腔内积液<300ml，胸部X线可能无明显异常，造成假阳性。故胸部外伤后，首次胸部X线提示为阴性，但不能说明无少量血气胸，再次胸部X线发现的血气胸，多为原有少量血气胸的基础上增加所致。早期给予胸部CT检查，可在早期发现是否存在血气胸。
发生原因：①胸部骨折断端因活动或咳嗽时移位刺破肺组织或血管引起血气胸;②由于活动或剧烈咳嗽，使胸腔压力变化，使血凝块脱落，导致再次出血;③胸部创伤后，胸廓内血管损伤引起假性动脉瘤，或是外伤后引起肺内血肿或胸膜外血肿，随着时间的推移或活动时，压力增大，动脉瘤或血肿破裂出血引起血胸;④合并有其他脏器损伤，如肝、脾破裂导致血压下降，受损肺组织、胸壁或肋间血管处血压降低，出血暂时停止，待给予扩容、抗休克后，血压回升，胸腔内组织受损处再次出现出血或渗血。本组中有1例患者，双侧肋骨骨折合并有脾破裂，初次胸片检查未发现血气胸，急诊给予脾切除，术后发现呼吸呼吸困难逐渐加重，伤后3天出现休克，床边胸部X线检查提示双侧血气胸。后给予双侧胸腔闭式引流术，后因循环循环及呼吸衰竭死亡;⑤迟发性心脏破裂，锐器短暂刺伤后致心脏破裂，破口小，很快被血凝块堵住，剧烈活动、突然改变体位，使血凝块脱落，引起迟发性血胸[2]。极少数病例，早期并未出现明显的心脏压塞或心脏破裂征象，而是在留院治疗或临床治愈出院数日或数周[3，4]发生迟发性心脏破裂、急性心脏压塞、心脏停搏动等。
迟发性血气胸的治疗原则是祛除胸腔内积血、积气，促进肺膨胀，改善呼吸、循环功能，防治胸腔内感染，恢复胸腔的正常生理功能。有效的胸腔闭式引流是解除血气胸的有效措施，也是继续观察是否需要剖胸探查的根据。故对于明确诊断，除少量血气胸可给予观察，以及包裹性血气胸需定位穿刺抽血或抽气外，建议尽早先给予胸腔闭式引流。
预防：迟发性血气胸的诊断并不困难，关键的问题时应加强临床医生对本病的重视，特别是要注意胸部损伤伴有其他部位损伤时对胸部并发症的观察。需定时给予胸部体检、动态复查胸片，必要时给予诊断性胸腔穿刺或超声波检查。CT检查可提高诊断率。有文献报道，迟发性血气胸的发生时间可达21天[5]。故建议：①对于胸部创伤患者，无论有无胸廓骨折，初步胸部X线检查无血气胸，也应严密观察2～3周，甚至更长时间;②合并有肋骨骨折，特别是多根肋骨骨折伴有重叠移位，可用胸带固定胸壁，并严格制动，以减少骨折断端的活动，避免刺伤肋间血管、胸膜及肺;合并有剧烈咳嗽或胸痛，可给予止咳、止痛治疗;③合并有严重肺挫伤者，对于病情应密切观察，并可短期运用激素，以减少肺内毛细血管的渗出;④合并有胸部外伤的多发伤，入颅脑损伤、腹腔脏器损伤等，在治疗颅脑损伤、腹部外伤的同时，要警惕迟发性血气胸的发生，在此种情况下的迟发性血气胸易被胸部以外的损伤所掩盖，易出现漏诊;⑤若条件允许，有胸部创伤患者，可借助于其他检查，如心电图、动脉造影、MRI等，提高对迟发性血气胸的诊断率。
【参考文献】
1 高颈谋,李帮春.延迟性血气胸的诊断和治疗.中华胸心血管外科杂志,1992,8(3):200.
2 程邦昌,毛志福.胸部锐器伤后迟发性心脏破裂.中华急诊医学杂志,2003,12(4):272.
3 Klinkenberg TT,Kaan GL,Lacquet LK.Delayed sequela of penetrating chest truma:a pan for early slemotomy.J Cardiovasc Surg Torino,1994,35:173-175.
4 Werner Glinz,eds.Chest trauma diagnosis and management.Berlin,Heiderberg,New York:Springer Verlag,1981:21.
5 刘玉忠.创伤后迟发性血气胸诊治体会.郑州:河南外科学杂志,2009,15(2):60-61.
