电视纵隔镜检查术在胸部疾病诊断中的初步应用分析

　　作者：赵晓东,沈韦羽,邵国丰,田辉,金成华　　作者单位：315041 浙江省宁波市李惠利医院心胸外科

　　【关键词】 电视纵隔镜检查术

　　回顾性总结2004年10月至2006年10月30例经电视纵隔镜手术患者的临床资料,其中颈部纵隔镜手术24例,胸骨旁纵隔镜手术6例。旨在探讨其在临床应用中的价值。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　30例患者中男25例,女5例。年龄25～78岁。均经临床查体、胸部X线、CT、痰细菌及细胞学检查和纤支镜检查。术前均未能明确病理诊断,其中临床拟诊肺癌淋巴结转移20例，胸腺瘤5例。结节病2例、结核1例，淋巴瘤2例。其中有5例合并上腔静脉综合征。本组行颈部纵隔镜检查术24例,胸骨旁纵隔镜检查术6例。

　　1.2 手术方法

　　电视纵隔镜的镜管像“鸭嘴式”内窥器,长16cm可更好地显露纵隔内结构。(1)颈部纵隔镜术[1，2]又称为标准或传统纵隔镜术,最常用。采用全麻,单腔螺纹气管插管,患者取仰卧位,头过度后仰,按胸骨正中开胸术消毒铺巾。在胸骨切迹上一横指处作3～4cm横切口,切开颈阔肌,中线分开带状肌,解剖至气管表面,分开气管前筋膜,显露出气管前间隙,用食指沿气管正中线钝性分离气管前间隙,形成人工隧道达气管分叉部,沿人工隧道置入纵隔镜。纵隔镜观察的重点区域是气管前区、气管右侧区、气管支气管区和隆突下区。气管左区由于左颈总动脉和主动脉的关系而应视为危险区。(2)胸骨旁纵隔镜术[3]又称前侧纵隔镜术:主要用于肿大的第5(主肺动脉窗)、6(主动脉旁)组淋巴结活检,评估肺门肿瘤的可切除性(是否T4),穿刺活检失败的前纵隔肿物的活检,以及上腔静脉综合征的诊断,尤其是对于左侧肺癌的病理分期和诊断困难的纵隔型肺癌,提供了最好的微创诊断方法。麻醉和体位同颈部纵隔镜检查术。于胸骨旁2cm第2肋间作一长4～6cm切口切至胸大肌并分离其纤维,在第2肋软骨上缘用电刀切开肋间肌(有时需切除一段第2肋软骨),要注意避免损伤乳内动脉。用食指向下钝性分离纵隔胸膜,从胸膜外进入前纵隔,置入纵隔镜探查淋巴结并取活检。若前纵隔肿物近切口,则可直接取活检。在检查过程中如果打开了胸膜,则在术毕需放置引流管,嘱麻醉科医师加压通气排出胸腔内气体,若无肺损伤,应在术后或恢复室内拔除引流管。

　　2 结果

　　30例患者术前均未能获得病理诊断,经电视纵隔镜检查术后均确诊,3例有癌形态学表现，但来源不明。确诊率为90%。确诊为转移性低分化鳞癌10例,腺癌2例,小细胞癌2例,胸腺囊肿2例,结节病2例，炎性肉芽肿2例，结核3例，淋巴瘤2例，恶性胸腺瘤2例;5例合并上腔静脉综合证，有3例为肺癌淋巴结肿大引起，2例为恶性胸腺瘤引起。1例胸腺囊肿经颈部纵隔镜切口行摘除术，2例经胸骨旁纵隔镜术检查,在分离时胸膜破裂,行肿瘤活检后,置胸管,麻醉师加压通气,排出胸腔内气体,缝合切口后拔除引流管。1例术后发生切口脂肪液化，后治愈,本组无手术死亡。

　　3 讨论

　　纵隔镜1959年由Carlens首创,70年代引进我国,其临床应用已有40多年历史,但在我国发展很慢。近年来,电视纵隔镜有效地解决了电视纵隔镜尾端连接纤维光缆和摄像头,并可直接接到电视胸腔镜的监视器和摄像机上,改善了术者的视野,方便了助手的配合,同时也可接电脑和彩色打印机,随时完成对手术资料的保存。

　　纵隔疾病的诊治常见肺门和/或气管旁纵隔淋巴结肿大的疾病有结节病、淋巴结核、增生性淋巴结炎、恶性淋巴瘤及转移性淋巴结肿大等,治疗及预后截然不同[4],影像学检查不能提供病理诊断,而纵隔镜对此有独特的优势。有报告[3]对胸部疑难病例行纵隔镜检查术总确诊率85.71%。纵隔镜的禁忌证一般为主动脉瘤、上腔静脉综合征、心肺功能不全、严重贫血或凝血机制不全、严重的颈椎关节炎、颈椎强直不能后仰以及气管切开造口者。但随着手术经验的积累,电视纵隔镜应用的手术适应证也在不断扩大,打破了纵隔镜术的禁区,如上腔静脉综合征的诊断,电视纵隔镜检查也较安全[5]。本组5例上腔静脉综合征者，纵隔镜操作过程顺利未出现任何并发症。1例探查发现前上纵隔囊性肿物，穿刺出液体，通过电视纵隔镜行囊肿切除术。1例术前诊断为恶性间皮瘤合并胸腔积液,作者采用腋中线第5肋间小切口,插入电视纵隔镜活检，确诊为恶性间皮瘤,用电凝钩尽可能切除并烧灼肿瘤结节。以往恶性胸腔积液的诊治靠胸腔穿刺和胸腔镜手术。胸腔穿刺胸液化验确诊率不高,胸腔镜手术需作2～3个小切口,而电视纵隔镜只需1个小切口,创伤更小,患者易于接受。本组有4例术前诊断为恶性胸腔积液,经检查,3例确诊为肺腺癌胸膜转移,行滑石粉胸膜固定术;1例确诊为恶性间皮瘤。作者认为行电视纵隔镜术创伤小,较安全,确诊率高,不仅是肺癌术前病理分期和纵隔疾病的重要检查方法,还可作为纵隔肿瘤治疗和恶性胸腔积液诊治的方法之一。同时也方便了术中配合和教学,值得推广应用。

　　【参考文献】

　　1 王俊,赵辉.纵隔镜术及其在肺癌分期中的应用.中华胸心血管外科杂志,2002，18(3):190.

　　2 杨吉力,谭家驹.电视纵隔镜的检查方法.中国内镜杂志,2002，8(1):31.

　　3 王俊.胸骨旁纵隔镜手术的临床应用.中华胸心血管外科杂志,2000，16(1):31.

　　4 王京弟，刘桐林，陈鸿义. 电视胸腔镜手术诊治纵隔肿瘤26例. 中国内镜杂志，2001，7(1)：39～40.

　　5 Jahangiri M,Taggart DP,Goldstraw P.Role of mediastinoscopy in superior vena cava obstruction.Cancer,1993，71:3006～3008.