早期胸膜腔廓清术治疗急性脓胸和包裹性胸腔积液

　　作者：张印发,石连臣,张桂红,于印春,杨继涛　　作者单位：河北省邢台市清河县医院外科(张印发、于印春、杨继涛、尹同利、薛金涛)，CT室(石连臣)，B超室(张桂红)

　　【关键词】 早期胸膜腔廓清术,急性脓胸,包裹性胸腔积液

　　早年治疗脓胸和包裹性胸腔积液，首先采用胸腔穿刺抽液，或做胸腔引流术，如果要开胸手术则要等到3个月后急性脓胸变成慢性脓胸形成纤维板后进行，而此时手术创伤大，出血多，手术难度增加，而且肺长期受压可发生纤维化，即使做了手术肺功能恢复也不理想。因此笔者于2002年12月至2007年5月，探索在疾病的早期即胸腔纤维素成分尚未机化前取腋下小切口行胸膜腔廓清术治疗急性脓胸和包裹性胸腔积液48例，取得了满意疗效，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组患者48例，男36例，女12例;年龄15～60岁。其中确诊为化脓性脓胸18例，结核性胸膜炎(脓胸)20例，术前未明确诊断的包裹性积液10例。术前均行胸腔穿刺或胸腔闭式引流术，治疗失败，超声、CT提示脓液或积液包裹或形成网格状，肺组织受压。

　　1.2 手术方法

　　全组病例在疾病的早期即发病2周左右，采用气管内插管麻醉，健侧卧位。根据超声、胸片或CT定位，选择离积脓或积液最近的部位做长约5～10 cm的横切口，经肋间进胸，一般位于第4或第5肋间，腋前线与腋后线之间，进胸前用手指探查分离黏连。用小撑开器撑开肋骨，进入胸膜腔后直视下吸尽积脓，积液，清除纤维素及脓苔，然后剥除脏层及壁层胸膜表面的纤维素层(送病理检查)。对病程长，形成纤维板且黏连重不易剥离者，行“井”字切开，使肺组织充分膨胀。纤维层剥除后，对肺表面渗血或漏气较大的部位，用卵圆钳将肺组织拉至切口处，直视下贯穿缝扎。合并支气管胸膜瘘者，行瘘口环形缝合或在其深部行水平褥式缝扎。

　　关胸前依次用碘伏溶液、生理盐水、2%碳酸氢钠液冲洗胸腔，嘱麻醉师膨肺，观察无出血及漏气后，于最低位放置粗引流管(直径1.0～1.5 cm)一根，关胸。

　　术后根据胸腔引流量及胸片检查情况，对肺膨胀不良或肺不张者，在进行雾化吸入、鼓励并协助病人做有效咳嗽、深呼吸的同时，胸腔闭式引流管接负压持续吸引，负压为8～12 cm H2O，促使肺复张。本组48例，术后平均5 d拔除胸腔闭式引流管。

　　1.3 其他治疗

　　(1)对化脓性脓胸常规给予第二或三代头孢菌素+甲硝唑治疗。对结核性胸膜炎(脓胸)给予正规的抗痨治疗;(2)全组患者均给予支持治疗，包括足够的热量、蛋白和维生素等;(3)病理确诊为结核性胸膜炎(脓胸)的服抗痨药12月，确诊为化脓性脓胸者，出院后常规口服抗菌素2～3周以防复发。

　　2 结果

　　本组48例全部治愈，术中出血约100～200 ml，术后引量约300～1 000 ml，平均500 ml，带引流管时间3～7 d，平均5 d;手术时间平均50 min，全组无手术后出血及死亡。随访2个月～5年，复查胸片示胸廓对称，肺膨胀满意，肩关节活动正常，无1例转化为慢性脓胸。住院时间10～20 d，平均15 d。

　　3 讨论

　　临床上不管是化脓性脓胸还是结核性胸膜炎，按其病理过程可分为渗出期、纤维素期及机化期，前两期临床归为急性期，病程多在6周以内[1，2]。临床上确诊为急性脓胸时多数已发展至纤维素期，此期可以发生在患病后48 h，其特征为胸液中白细胞增多，纤维蛋白不断沉积、在脏层和壁层胸膜上形成纤维板，进而影响肺膨胀，并在胸膜腔内纤维化形成粘连带，使胸膜腔内形成多个小腔，类似“蜂窝”状网格改变，各腔之间互不相通[3]，积聚的胸液也可凝固成果冻状[4]，使得胸穿抽液或胸腔引流困难。如不积极治疗势必造成纤维板机化，影响肺膨胀，久之出现肺纤维化，即使日后切除纤维板，肺功能也很难完全恢复[5]。

　　传统治疗急性脓胸，首先采用胸穿抽液或胸腔引流术，仅在形成慢性脓胸，增厚的胸膜纤维板机化后才做手术[6]。业已证明胸穿抽脓或胸腔闭式引流治愈率仅24%～70%，未愈患者可发展成支气管胸膜瘘、外穿性脓胸等难治性慢性脓胸[7]，此时纤维板增厚机化，与其下的肺组织紧密粘连，强行剥除实属不易，且易损伤肺组织及大血管，术中术后出血多，手术危险性大，术后可因肺纤维化或肺漏气，致使肺膨胀不良，脓胸复发，肺功能恢复也不满意，严重者导致胸廓脊柱严重畸形，丧失劳动生产能力，给患者造成极大痛苦。

　　临床上应用早期胸膜腔廓清术，实践证明安全有效，有以下优点：(1)在疾病的早期即发病后2周左右，覆盖在脏层和壁层胸膜上的纤维素层较薄，一般为1.0～3.0 mm，与肺、大血管等组织黏连较疏松，易于剥离;(2)因为是在疾病的早期，受压迫的肺组织尚未出现纤维化，所以术后肺膨胀较为充分，肺功能恢复较为满意，胸廓畸形不明显;(3)本组采用腋下小切口，具有切口小、较隐蔽，符合美观要求，进胸快、无需切断肌肉、出血少，术后不影响患侧上肢功能。美国胸科学会第80届年会评价：1个3英寸的切口(VAMT小切口)与3个1英寸切口(VATS切口) 对病人来说区别不大，因此在胸腔镜或(和)小切口下完成常规开胸同等质量的胸部手术将是未来胸外科的发展趋势[8]。但是对基层尤其是县级医院，胸腔镜尚未普及，并且需要一定技术，所以难以推广。

　　根据本组病例，笔者认为出现以下情况应及时手术：(1)经抗感染治疗并多次胸穿、置管闭式引流3～4 d症状无改善，残留脓液、脓腔，有高热者;(2)大量积脓且脓液黏稠不易穿刺抽液或引流者;(3)胸部CT、B型超声显示多房性脓胸、包裹性积液者;(4)早期即有脏层胸膜增厚，致肺膨胀受限者;(5)支气管胸膜瘘，有脓气胸者。

　　【参考文献】

　　1 陈灏珠主编.实用内科学下册.第12版.北京人民卫生出版社,2005.661767.

　　2 吴阶平,裘法祖主编.黄家驷外科学中册.第6版.北京人民卫生出版社,2000.14421444.

　　3 陈灏珠主编.实用内科学下册.第12版.北京人民卫生出版社,2005.17661767.

　　4 崔彦收,王玉谦.早期胸膜剥脱治疗小儿急性脓胸30例.河北医科大学学报,1996,17336.

　　5 陈素丽，李幸彬，张广宇.深静脉引流加尿激酶治疗结核性包裹性胸腔积液.河北医药，2006，28：787788.

　　6 石美鑫主编.实用外科学.第2版.下册.北京人民卫生出版社,2002.18101814.

　　7 谢模彦,刘小玲,何德林.电视胸腔镜辅助小切口配合胸腔灌洗治疗急性脓胸.中国医师进修杂志,2007,3056.

　　8 赵凤瑞.美国胸心外科80届年会简介.中华胸心外科杂志,2000,16191192.