微创术治疗脑室出血后脑积水21例体会

　　作者：宋方禹 陈翠玲 高龙飞 吕立峰 李 梅 作者单位：山东莱芜市人民医院神经内科 莱芜 271100

　　【关键词】 YL1型血肿粉碎穿刺针;脑室出血;脑积水

　　我院于20052008年共收治脑室出血后脑积水21例，采用YL1型血肿粉碎器进行脑室穿刺引流术，效果满意，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组共21例，男9例，女12例，年龄40～73岁，平均56岁;昏迷7例,其中短暂性昏迷2例，头痛、头晕15例，呕吐19例，失语1例，癫4例，精神异常3例。从发病到就诊2～26 h，平均8.7 h。全部经CT扫描而确诊，Ⅳ脑室铸型1例，Ⅲ脑室铸型3例，Ⅲ、Ⅳ脑室铸型2例，侧脑室内铸型15例，其中双侧脑室内铸型8例。所有病例均显示脑室系统扩张，脑室前后角呈气球样改变，其中双侧侧脑室扩张16例，单侧脑室扩张5例。

　　1.2 手术方法 病人取仰卧位，头部备皮，取前正中线眉心上11 cm，旁开2.5 cm为穿刺点，双侧侧脑室均扩大者取右侧、单侧扩大者取扩大侧，局部皮肤消毒、麻醉，选YL1型一次性血肿粉碎穿刺针，在电钻带动下从选定点钻透颅骨，针头指向正中矢状面与双耳连线的交点，钻透后卸下电钻，取下钻头针芯，换入塑料钝头芯，缓慢旋转推动穿刺针，进针4.5～5.5 cm时，拔出针芯，有清亮液体或血性外溢，说明已进入侧脑室，拧上帽盖，侧孔接引流袋持续引流。拔针指征：血肿明显缩小或消失，CT显示脑室基本恢复正常后，夹闭侧管24 h，病情稳定、无头痛或头痛未加重，拔出穿刺针，纱布按压5 min，绷带加压包扎固定。

　　2 结果

　　本组病例中一次穿刺成功20例，1例首次穿刺失败后改在对侧穿刺，均采取单侧引流。其中19例脑室引流后症状逐渐消失，死亡1例，另1例因经济原因自动出院。术后2～4 d CT复查，所有病例脑室均有不同程度的缩小，5例血肿完全消失，13例血肿明显减少，2例无变化，1例在穿刺针到达侧脑室后先引出血性脑脊液，接着又引出新鲜血液，流入引流袋中后凝固，量约500 ml，后复查CT脑室完全被血肿所填充，不久脑疝死亡。穿刺针留置2～8 d，平均3.2 d，无颅内感染及穿刺部位感染等并发症。17例术后2个月CT复查显示血肿完全消失，脑室形态恢复正常，另外3例失访。

　　3 讨论

　　3.1 发病机制 脑室出血是指脉络丛或脑室壁0.5 cm内的血管破裂而致血液流入脑室系统，常见于脑室壁血管畸形、高血压微动脉瘤等，脑室出血后血块沉积于脑室系统内，脑脊液的循环通路受阻，极易造成梗阻性脑积水，颅压急剧升高，脑血流量减少，从而加重脑皮质的缺血性损伤，重者脑疝危及生命;同时血块早期释放的凝血酶会导致临近脑组织水肿、血脑屏障的破坏及细胞毒作用[1];红细胞及其降解产物可刺激蛛网膜，诱发脑血管痉挛，加重脑水肿。侧脑室穿刺引流可以及时降低颅压、引流血肿，同时引流后造成压力差也可是血块松动、移位，也可以预防脑室系统粘连。

　　3.2 微创侧脑室穿刺引流的特点 以往的外科手术创伤大、耗时，而微创可以床边进行，YL1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针为北京万特福科技有限公司专利产品，具有钻、针、引流于一体的特点，且在电钻带动下迅速旋转钻透颅骨，针身与颅骨结合紧密，无须另外固定，术后引流密闭、无菌，创伤小，拔针后无须缝合。缺点：钻透颅骨后进针方向无法改变;无法控制再出血。

　　3.3 微创侧脑室穿刺操作要点 (1)定点、方向要绝对准确，尤其是方向，最好是有两人以上从不同的角度调整进针方向，按前面提到的方法穿刺，尤其是对脑室已经扩大者，其准确率几乎可达到100%。(2)在钻颅骨时，电钻的旋转轴必须与针身保持绝对一致，因穿刺针为不锈钢，硬度有余而韧性不足，成角旋转极易造成针身断裂。(3)在钻颅骨时，要掌握好力度，要求术者操作熟练，以刚刚钻透颅骨为宜，否则高速旋转的钻头针芯极易损伤脑实质及血管。(4)准确判断穿刺针是否进入侧脑室：钻透颅骨换上塑料针芯，推进穿刺针致估计深度后，拔出针芯，进入脑室则从针孔流出清亮或血性脑脊液，而在脑实质内则无液体流出，若误穿血管则流出自凝血，但若脑室内血凝块尚未溶解而针头恰恰进入血块中间时较难判断。我们曾遇到1例，针身全部进入后，仅有少许血性液体缓慢外溢，拧上帽盖后从侧管抽吸时明显梗阻感，当时以为穿刺失败，但稍后发现溢出的液体不凝，且为持续的缓慢外溢，随从穿刺针注入尿激酶3万U到血肿内，4 h后放开引流管，12 h内引流出血性液体约200 ml。进入脑室后，拔塑料针芯时要缓慢，以脑室内液体缓慢淌出为宜，禁忌高压液体急剧外溢，脑室内的血块及高颅压对血管的破裂口有机械性压迫止血作用，压力剧减，有可能造成再次出血。本组的死亡病例在术后脑室内血肿扩大，与穿刺后的颅压剧降不无关系。

　　对于脑室出血大多数文献主张手术治疗，内科保守治疗病死率较高[23]。本组所选的病例均为并发脑积水的脑室出血，对无脑室扩张、神经系统影响较小的病人我们仍建议内科保守治疗、动态观察。

　　【参考文献】

　　[1] 左采凤，柴林强.治疗脑室出血的三种方法的疗效比较[J].中国现代医学杂志，2003,12(23):117118.

　　[2] 支盛，朱从刚，彭玉杭，等.微创穿刺治疗重度脑室出血26例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2007,10(6)：96.

　　[3] 马连柱.手术治疗自发性脑室出血32例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2006,9(5)：5859.