脑脊液置换治疗蛛网膜下腔出血疗效观察

　　作者：李有运 张天霞 朱德清 作者单位：河南浚县人民医院神经内科 浚县 456250

　　【关键词】 脑脊液置换;蛛网膜下腔出血;地塞米松

　　蛛网膜下腔出血(SAH)是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性SAH[1]。本病以青壮年多见，典型病例临床诊断并不困难，根据突发剧烈头痛及呕吐，脑膜刺激症阳性以及腰穿发现血性脑脊液或者头颅CT扫描发现阳性改变等即可明确诊断。SAH常并发脑积水、脑血管痉挛、再出血等，并发症的发生是导致高残疾率及高病死率的主要原因。国内外学者认为3 d内行DSA检查，发现病灶早期行手术治疗是最好方法，由于多种原因3 d内未行DSA检查，多数病人需在神经内科度过急性期。此期治疗相当关键。我科从200006～200906在常规治疗基础上采用脑脊液置换及地塞米松鞘内注射治疗SAH 50例，效果满意，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 SAH患者100例均系我科200006～200906住院病例，均符合全国第四届脑血管病会议制定有关蛛网膜下腔出血的诊断标准。男62例，女38例，平均年龄45.4(18～71)岁。患者在发病后48 h内入院，均经CT或者腰穿确诊为SAH。为准确评定疗效，我们按入院先后顺序随机抽样分为2组。对照组(按常规治疗)50例，男33例，女17例，平均年龄44.6(18～69)岁。置换组(在常规治疗基础上，加脑脊液置换)50例，男29例，女21例，平均年龄46.2(20～71)岁。2组年龄、性别、临床表现及危险因素基本相同，有可比性(P>0.05)。

　　1.2 治疗方法 2组均绝对卧床休息，常规给予脱水剂降颅压，调控血压，止血，应用脑保护、钙离子拮抗剂及抗生素防止感染等治疗，置换组在上述治疗方法基础上观察发病24～48 h后，无呼吸困难及脑疝征象，应用脑脊液置换。具体方法：(1)术前1 h给予20%甘露醇 250 ml静滴或呋塞米20～40 mg静推降颅压，对头痛剧烈、烦躁不安者给予镇静、止痛剂。(2)置换疗法：严格无菌操作，常规腰穿，穿刺成功后测脑脊液初压，缓慢放出脑脊液5 ml，然后缓慢注入生理盐水5 ml，保留3～5 min后再放出脑脊液5 ml，注人生理盐水5 ml，重复6～8次后测脑脊液终压，最后注入生理盐水5 ml加地塞米松5 mg，术毕拔出腰穿针。局部敷消毒纱布，去枕平卧6 h，一般隔日置换1次，直到脑脊液外观基本正常，停止置换，一般置换6～8次。

　　1.3 疗效标准 (1)治愈：头痛、呕吐、脑膜刺激症状消失，CSF基本正常，并发症消失。(2)好转：头痛、呕吐、脑膜刺激征改善，颅内压、CSF基本正常，并发症基本控制。(3)无效：临床症状、体征无变化或死亡。

　　2 结果

　　2.1 2组头痛、呕吐消失时间比较 见表1。表1 2组头痛、呕吐消失时间比较注：P均<0.05

　　2.2 2组效果比较 见表2。表2 2组患者治疗结果比较注：P均<0.05

　　2.3 2组并发症比较 见表3。表3 2组患者并发症比较注：P均<0.05

　　3 讨论

　　SAH是常见出血性脑血管病之一，起病急、症状重、病死率高。SAH患者神经功能障碍主要是由两方面因素引起：一是血管破裂导致局部神经组织缺血缺氧以及被血肿压迫所致的神经功能障碍;二是进入蛛网膜下腔的血液及红细胞破坏后释放物引起脑血管痉挛，并加重脑水肿使颅压增高，继发脑梗死，蛛网膜粘连脑积水，甚至脑疝等一系列并发症，致病情越来愈重[2]。在不能针对病因进行手术治疗的情况下，单纯依靠脱水、降低颅内压和止血等内科传统疗法，由于不能尽快清除蛛网膜下腔的积血，疗效差，症状缓解慢，易出现并发症和后遗症。脑脊液置换术直接针对积血，其目的是要尽快消除蛛网膜下腔的积血，解除由积血所引发的一系列症状。

　　我科在严格的无菌操作下，采用小量、多次、缓慢释放脑脊液法，使蛛网膜下腔压力维持在较为稳定的范围内，起到了逐步清除蛛网膜下腔积血的目的，极大促进了患者的康复，既有一定的效果，又相对比较安全。该疗法有如下优点[34]：(1)可减轻血液对脑膜及脑表面血管刺激，减少了导致血管痉挛的各种化学物质和炎性因子。置换后头痛缓解或显著减轻，使患者不因剧烈头痛而躁动，有减少再出血的作用，同时也减少了脑梗死的发生。(2)注入生理盐水，使颅压保持相对稳定，能够相对稀释血性脑脊液，预防出血后的蛛网膜粘连和脑脊液循环通路的阻塞，减少脑积水的发生。(3)减少血液中有害物质对丘脑下部的刺激，改善体温调节，减少应激性溃疡的发生，同时对缓解腰背痛及大小便障碍亦有帮助。(4)由于置换使积血得到一定的清除，故也使远期并发症的发生减少。(5)通过置换，症状缓解快，甘露醇用量相对较少，时间相对较短，减少了对肾功能和水电解质平衡的影响。(6)同时可鞘内注入地塞米松，有抗炎、防粘连和减轻水肿作用。

　　本组治疗总体效果较好，病死率也明显低于对照组。只要病情掌握得当，操作谨慎，治疗过程比较安全，易接受。它具有缩短病程、减轻症状、减少并发症及提高治愈率的优点。注意事项包括[3]：(1)发病早期颅压明显增高的重症病例不宜应用。(2)严重意识障碍的病例不宜应用。(3)置换时注入生理盐水的速度要快，滴放脑脊液的速度要慢。(4)对颅高压不明显、病程相对较长，而临床症状体征明显，尤其是疑有脑血管痉挛时，脑脊液置换的量可适当提高。(5)寒冷季节，注入生理盐水要适当加温，以30 ℃左右为宜，以减少冷生理盐水对脊髓血管、神经的刺激。

　　综上所述，脑脊液置换治疗蛛网膜下腔出血，是一种简单易行、安全、疗效好，便于基层医院开展的好方法。应该值得提醒的一点是术前必须向家属谈明病情转归并签订知情同意书，以防医疗纠纷发生，尽量由经验丰富的医生专人操作。

　　【参考文献】

　　[1] 王维治，罗祖明.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2001：148.

　　[2] 吴晓芳，吴洪毅.脑脊液置换用于治疗蛛网膜下腔出血的疗效观察[J].河南实用神经疾病杂志，2001，4(1)：1113.

　　[3] 王维治，刘旭红.蛛网膜下腔出血动物模型的人工脑脊液置换疗法实验研究[J].临床神经病学杂志，1999，12：329331.

　　[4] 刘淑意.大剂量脑脊液差量置换治疗蛛网膜下腔出血[J].卒中与神经疾病，2005，2(1)：17.