胸腹联合伤88例救治体会

　　作者：张宁,渠倩,范和　　作者单位：山东省枣庄矿业集团中心医院 心胸外科，277000

　　【关键词】 胸腹联合伤,创伤和损伤,治疗

　　我院作为一所矿区中心医院，加上城市及交通的高速发展，近年来多发性损伤显著增多，其中胸腹同时受伤者占有相当的比例。2000年1月～2007年12月，我院共收治胸腹联合伤88例，现将救治体会报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组88例患者，男64例，女24例，年龄5～72岁。致伤原因：开放性损伤21例，其中利器刺伤18例，枪伤3例;闭合性损伤67例，其中车祸伤33例，坠落伤14例，挤压伤10例，棍棒伤6例，踢伤4例。损伤部位：多发肋骨骨折62例，血气胸55例，肺挫裂伤32例，膈肌破裂并隔疝12例，心脏挫伤4例，脾破裂24例，肝破裂15例，胃肠破裂18例，肾挫伤3例;合并颅脑损伤8例;合并脊柱、四肢骨折19例。

　　1.2 临床表现 本组86例患者均有腹痛，有不同程度的腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张;82例有胸痛、胸闷等表现;入院时合并休克或处于休克代偿期者24例;有气管移位或患侧呼吸音低48例;10例于胸腔可闻及肠鸣音;72例X线示肋骨骨折、血气胸、肺挫伤等表现;34例腹腔穿刺阳性。

　　1.3 治疗措施 本组有10例患者胸腹部损伤相对较轻，未行手术治疗，经抗炎、补液、镇痛等对症治疗后痊愈;余78例均于伤后24 h内行手术治疗，术前积极扩容、抗休克;其中剖胸探查止血15例，行肺修补8例，肺叶切除1例，膈肌修补12例，心包裂伤修补2例，另有21例血气胸行胸腔闭式引流术;43例行剖腹手术，脾修补15例，脾切除7例，肝修补8例，胃肠修补9例，肠管部分切除4例;其中胸腹联合切口手术4例。

　　1.4 治疗效果 本组88例患者，治愈82例，死亡6例，死亡率6.82%。死亡原因：失血性休克3例，成人呼吸窘迫综合征2例，多器官功能衰竭1例。

　　2 讨论

　　胸腹联合伤临床较常见，是指下列胸部损伤一项以上者：(1)多发性肋骨骨折;(2)血气胸;(3)肺挫裂伤;(4)心肌挫伤;(5)膈肌破裂。同时伴有一个以上腹腔脏器损伤[1]。胸腹联合伤常累及重要脏器，生理扰乱大，特别对呼吸、循环系统影响最大，病情重，发展快，因此胸膜联合伤必须迅速正确的诊断和处理。

　　2.1 正确的诊断是救治成功的前提 胸腹联合伤多发生在第4前肋间隙平面以下的穿透伤及下胸部和上腹部的严重闭合伤，同时具有胸腹多系统、多脏器损伤的症状和体征。依据外伤史包括致伤机制、暴力大小和受伤部位、神志和生命体征判明病情的危重程度，通过系统而有重点的体格检查及采用简单而常用的检查方法即能作出诊断。腹穿是诊断腹部损伤的简单而可靠的手段，胸部X线检查对胸腹联合伤的诊断较有价值。在病情稳定、条件允许时也可以行CT检查、超声波检查。对一时难以确诊，特别是胸腹部损伤合并休克者，应在积极治疗休克的同时，严密监测患者的生命体征、血红蛋白定量及红细胞压积的变化，反复检查和腹腔穿刺，尽早明确有无内出血及出血的部位，必要时剖腹开胸探查。

　　2.2 及时正确的处理是救治成功的关键 胸腹联合伤同时累及胸腔和腹腔，多需急诊手术。应立即建立快速静脉输液通路，输血、补液抗休克;伤后早期应注意是否有气管断裂或双肺严重挫伤等引起的通气障碍，这是比失血性休克更为迅速的致死原因，因此应及时清理呼吸道，保证呼吸道通畅，必要时可行气管插管或气管切开辅助呼吸;及时处理开放性气胸和纠正胸壁的反常呼吸;对中等量以上的血气胸应及时行胸腔闭式引流术，便于及时了解胸腔内出血量、出血速度，有利于肺及早膨胀，改善呼吸循环功能，预防凝血性血胸的形成，并为是否剖腹手术提供依据。对于腹穿阳性者应立即进行剖腹探查术前准备。对于先剖腹还是先剖胸是临床遇到的迫切而有矛盾的问题，应明确威胁生命的脏器伤、轻重缓急而有序的进行救治。一般伤后早期手术指征应严胸宽腹，胸部损伤多数可保守治疗，有血气胸存在时，做腹部手术，应先放闭式引流[2]，避免全麻时正压通气致张力性气胸。剖腹探查时应全面、仔细，避免遗漏，特别注意对胃后壁、肝膈面、腹膜后十二指肠水平部及胰腺和小肠的探查。还有一点值得注意的是ARDS的预防和处理，有胸壁严重损伤的胸腹联合伤常伴有肺挫伤而导致肺水肿，加上纠正休克时输入大量的晶体液，易发生ARDS[3]。故对于此类患者应监测呼吸功能，作血气分析，输液时应注意晶、胶体液的比例及速度。对于明显的低氧血症或已有ARDS者，应及时进行机械通气。

　　2.3 防止并发症是提高疗效的重要环节 胸腹联合伤累及部位多，生理扰乱大，尤其对呼吸、循环影响最大，因此受伤后或术后出现一些并发症，如：各种感染(胸腔、腹腔、肺部、伤口)、肺不张、严重的心肺功能不全，高龄或原有心脑血管疾病的病人可出现原有疾病的复发或加重，长期卧床的患者可能会出现泌尿系感染、褥疮等;各种并发症的出现均对病人的转归造成明显影响。故胸腹联合伤的病人应密切观察生命体征、神志的变化，积极处理各种原发的或继发的心脑血管疾病，加强营养支持，调节电解质和酸碱平衡，尽可能防止上述并发症的出现。

　　总之，胸腹联合伤由于伤情重，临床表现复杂，及时作出正确的诊断和处理，积极防止并发症，对提高救治成功率尤为重要。

　　【参考文献】

　　[1] 樊 宏,郎 声,黄其林,等.严重胸腹多发伤43例救治体会[J].中国实用外科杂志,1993,13(7):419.

　　[2] 田志坚,华积德.伴有胸或脑损伤的腹部多器官伤病人的围手术期处理[J].临床外科杂志,1997,7(4):230.

　　[3] 常春林.严重胸外伤致成人呼吸窘迫综合征[J].中华外科杂志,1990,28(4):216.