12例胸膜间皮瘤的诊断与外科治疗

　　作者：史杰,苏彦河　　作者单位：河南睢县中医院 睢县 476900 郑州大学第二附属医院 郑州 450014

　　【关键词】 局限性胸膜瘤;诊断;治疗

　　我院胸外科199501～200812共手术治疗胸膜间皮瘤12例,均经术中或术后病理检查证实,现将临床诊断,病理检查及手术治疗结果报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 本组12例患者均经病理检查证实，男7例,女5例，年龄21～27岁,平均46岁。病史20d～21个月。临床表现为:胸腔积液10例,胸痛7例,呼吸困难5例,胸痛合并呼吸困难3例。影像学检查:X线检查发现胸腔积液11例,其中发生于左侧4例,右侧7例;大量胸腔积液3例,中等量6例,少量1例。所有病例均行胸部CT检查,CT显示胸膜结节。

　　1.2 实验室检查 胸水检查10例均为渗出液，6例为血性，2例为黄色混浊液体，1例发现恶性间皮细胞。

　　1.3 治疗方法 本组12例患者行胸膜肿瘤切除术10例，全肺全胸膜切除术2例。

　　1.4 术后病理检查 恶性胸膜间皮瘤7例,良性胸膜间皮瘤5例。组织学类型:上皮型7例,纤维型3例，混合型2例。

　　2 结果

　　本组12例患者中,随访9例,失访3例,随访1～24个月,3例弥漫性恶性膜间皮瘤患者行全肺全胸膜切除术后4～9个月死亡。

　　3 讨论

　　胸膜间皮瘤为一种少见的胸膜原发性肿瘤，病死率高，可将其分为局限型和弥漫型两种类型，局限型既有良性，也有恶性，无上皮成分，起源于胸膜表层下组织，弥漫型均为恶性，弥漫型具有上皮和纤维组织，可累及全部胸膜，起源于胸膜表层细胞[1]。本病组织结构复杂多样，诊断困难，容易误诊，误诊的主要原因：(1)本病少见;(2)症状无特异性，恶性胸膜间皮瘤的临床症状容易和其他的胸部疾病相混淆;(3)影像学表现的多样性;(4)病理取材部位定位不准;(5)在基层医院医生临床经验欠缺。由于石棉与本病的发生有较为密切的关系，所以当容易接触到石棉行业的从业人员中出现胸痛、胸水、咳嗽等症状时，应首先考虑本病的可能，及时完善相关检查。基层医院无诊断条件时，应及时转诊上级医院，尽可能降低误诊率。国外曾报道24例患者中，无1例术前确诊[2]。另外以下特征有助于对胸膜间皮瘤的诊断：(1)40岁以上;(2)胸痛、气短进行性加重，进行性消瘦;(3)久治不愈的大量血性胸水，抽取后增长迅速。肉眼观察为血性胸水，胸水常规检查血细胞较少，与肉眼观察结果不一致。胸水黏稠，其中可见絮状和小块状白色物质;(4)胸穿时感到胸膜增厚、坚韧、落空感明显，胸膜活检时术者感到胸膜组织松脆;(5)X线和B超检查发现大量胸腔积液或实质性块影，而肺部无明显占位病变，纵隔不移位，肋骨间隙不增宽而变窄;(6)胸部CT检查可见胸膜广泛增厚、凹凸不平和结节状突出阴影点;(7)胸水脱落细胞检查发现恶性间皮细胞即可确诊[2]。由于CT在分辨胸膜与肺实质病变(尤其是位于叶间裂部位的病变)时存在局限性，近年来核磁共振(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)已越来越多应用于胸膜间皮瘤的诊断和鉴别诊断[3]。

　　目前胸膜间皮瘤的诊断主要依赖于影像学检查，胸膜间皮瘤由于在X线平片上缺乏特征性，主要表现为胸腔积液、胸膜增厚、胸结节或肿块。CT检查比X线检查更加准确，目前是确定手术可行性的最可靠诊断方法，并且可确定胸膜间皮瘤的病变范围。本组所有病例均行胸部CT检查，CT显示胸膜结节9例,阳性率为78.6%，说明CT检查对胸膜间皮瘤的诊断具有重要作用。胸膜间皮瘤的确诊有赖于组织学检查，虽然此病并发胸腔积液的比例较高，但胸水细胞学检查阳性率很低，国外报道胸水中恶性间皮细胞检出率约为30%以下[3]。本组10例中仅1例胸水中找到恶性间皮细胞，提示胸水检查阳性率低，必须依靠胸膜活检或胸腔镜检查确诊。

　　由于术前局限性胸膜间皮瘤良、恶性确诊比较困难，且少数局限性胸膜间皮瘤潜在恶性，因此局限性胸膜间皮瘤应首选手术治疗。良性局限性胸膜间皮瘤多采用胸膜切除术;胸膜外全肺切除术和胸膜切除术则是最常用的治疗恶性胸膜间皮瘤的手术方法。胸膜切除术要求术中尽可能切除全部脏、壁层胸膜而保留肺组织，具有手术创伤和手术难度相对较小，病人的适应证和耐受性较好等优点，但是对于恶性局限性胸膜间皮瘤的治疗则存在一定局限性，胸膜全肺切除术要求术中将整个一侧胸膜腔及其内的全部器官包括横膈和部分心包完整切除。术中减灭肿瘤细胞彻底，可以显著减低局部复发率，但手术创伤大，围手术期病死率达31%左右，且与胸膜切除术相比并不能改善病人长期生存率[4]。对于全身情况较差的患者还可采用经胸腔镜行胸膜固定术[5]。

　　【参考文献】

　　[1] 孙衍庆主编.现代胸心外科学[M].北京：人民军医出版社，2000：724728.

　　[2] 单厚昌,宫玉慧.胸膜间皮瘤诊断和临床治疗的研究进展[J].现代中西医结合杂志，2004，13(24)：33523354.

　　[3] 陈应泰，王俊.恶性胸膜间皮瘤及其诊疗进展[J].中华胸心血管外科杂志，2004，4(20)：253255.

　　[4] 施春雷，廖美琳.恶性胸膜间皮瘤诊治进展[J].中国癌症杂志，2004，6(14)：572574.