贲门癌或食管癌手术后早期肠内营养支持的作用探讨

　　作者：李庆林,邢万红　　作者单位：山西医科大学第二医院，山西 太原 030001)

　　【摘要】 目的：探讨贲门癌或食管癌手术后早期营养支持的作用。方法：45 例贲门癌或食管癌患者至少在术后6 h开始进行肠内营养，应用肠内营养输注系统均匀灌注，术后开始灌注时500 mL(50 mL/h);术后第2天100 mL(50～100 mL/h);术后第3天1 500 mL(100～150 mL/h)。根据患者情况即时调整速度和用量。观察术后消化道症状和并发症的发生以及其他不良反应，实验室检测血常规、血糖、肝肾功能、电解质、体重、血浆白蛋白、转铁蛋白和纤维连接蛋白及营养学指标。结果：患者胃肠道功能恢复增快;血糖、肝功能和电解质测定，在肠内营养支持前后均在正常范围;营养学指标在营养支持后均有不同程度的上升。结论：贲门癌或食管癌手术后早期肠内营养支持是一种安全、有效的方法，有利于患者术后功能的恢复。

　　【关键词】 十二指肠营养管,早期肠内营养,食管癌手术

　　一般的贲门癌或食管癌患者术后4～5 d内医生要求不能进食，此类患者手术创伤大，术后禁食时间偏长，机体呈高代谢状态持续3～7 d，处于严重的负氮平衡。近年来，临床医师在应用肠外营养时，发现肠黏膜有萎缩现象，可能导致肠道细菌移位，肠源性感染的可能性增加，因此肠内营养(EN)，特别是术后早期肠内营养(EEN)日益引起人们的重视，烧伤、胃、结肠和直肠手术术后EEN已有不少报道。然而，由于贲门癌或食管癌手术后患者胃肠动力学受到干扰，经常伴有胃潴留和肠麻痹，故术后EEN尚存在争议。本文选择贲门癌或食管癌手术患者，应用内营养输注系统，通过鼻十二指肠营养管，在术后第1天就开始给患者肠内支持，经过临床观察和实验室监测，试图客观评价胃肠道手术后EEN支持的安全性和有效性。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择2005年1月—2007年2月贲门癌或食管癌手术患者45 例，其中男25 例，女20 例;平均年龄(57±13) 岁;无肝肾功能障碍、肠炎和胰岛素依赖性糖尿病等疾病。手术种类：食管癌根治切除术29 例，贲门癌根治切除术16 例。

　　1.2 方法

　　患者术中放置十二指肠营养管。术中将十二指肠营养管置于Treitzr远端20 cm处。应用EEN输注系统均匀灌注，术后当天(至少在术后6 h)500 mL(50 mL/h);术后第2天100 mL(50～100 mL/h);术后第3天1 500 mL(100～150 mL/h)。根据患者情况即时调整速度和用量，营养温度控制在25～30℃，避免过冷或过热。所有患者常规放置胃管，待胃肠功能恢复后拔除。不足液体和能量由静脉补给。

　　1.3 制剂

　　45 例均采用能全力营养流食(荷兰纽迪希亚公司制)。能全力每毫升可供热量1 kcal，由水、麦芽糖糊精、酪蛋白、植物脂肪、大豆多糖纤维、矿物质等组成，并含有人体必需的维生素和微量元素。

　　1.4 监测方法

　　临床上主要观察患者术后消化道症状(包含肛门排气时间、大便次数和性状)和术后并发症的发生(伤口感染、吻合口瘘、肺炎等)以及其他不良反应。实验室检测项目有血常规、血糖、肝肾功能、电解质、体重、血浆白蛋白、转铁蛋白和纤维连接蛋白。所有数据均采用SAS软件进行t检验，以±s表示。

　　2 结 果

　　2.1 临床表现

　　所有患者胃肠道功能恢复较快，平均(2.18±0.72) d，排便时间为(3.02±1.26) d。多数患者术后第2天主诉有轻度腹胀，调整滴速后好转，未出现呕吐、腹泻等其他不适。

　　2.2 血糖、肝功能和电解质测定(见表1)

　　2.3 营养指标测定

　　所有患者的体重、血浆白蛋白、转铁蛋白和纤维白蛋白在营养支持后均有不同程度的升高(见表2)。

　　3 讨 论

　　一般的贲门癌或食管癌患者术后4～5 d内医生要求不能进食，此类患者手术创伤大，术后禁食时间偏长，机体呈高代谢状态持续3～7 d，处于严重的负氮平衡。术后若能早期施行肠内营养支持，提供给患者充足的蛋白质和能源物质，能纠正负氮平衡，较早地恢复到合成代谢，可减少机体的自表1 血糖、肝肾功能、电解质测定结果表2 营养指标测定结果身耗损，促进组织修复。

　　近年来，胃肠道手术后营养支持取得了重大进展，其对于改善患者的营养状况、提高危重患者的存活率、改善手术的疗效都有重要的作用。自20世纪60年代以来，肠外营养(PN)一直受到人们的关注和重视，并已成为外科胃肠道术后患者的一个重要支持手段，被认为是一个划时代的贡献。然而近年来，随着对肠道是外科应激的重要器官及肠源性感染的深入认识，EN尤其是EEN又引起广泛重视，“只要肠道功能许可，首择肠内营养”已基本得到各国新的公认，出现了“临床营养的第二次革命”[1]。但肠内营养仍有许多问题亟待解决，特别是外科胃肠道手术后EEN开始的时间、可行性及其临床价值等仍需进一步研究，本文就胸外科常见的贲门癌或食管癌术后早期营养支持的问题进行了探讨。

　　传统认为，贲门癌或食管癌术后早期胃肠道功能尚未恢复，而且手术创伤大，患者一般状况较差，故肠外营养支持一直被采用。但长期应用肠外营养的患者可出现医源性饥饿综合征，表现为肠蠕动减弱，肠膜细胞群减少，黏膜萎缩，绒毛的高度、蛋白质及DDN含量均减少，肠腔内分泌性IgA亦明显减少[2]。而且长期肠外营养支持可致肠道内细菌计数及向肠系腔淋巴结转移数明显增加，促进肠道细菌移位和内毒素入血，导致肠源性感染。而肠内营养支持有助于维持肠道的机械、生物和免疫屏障功能，防止细菌移位，减少感染发生率。在应用肠内营养时，不仅肠黏膜上皮细胞完整，细胞间连接和绒毛高度都不受影响，肠内固有细菌丛正常生长，而且有助于肠道黏膜细胞正常分泌IgA，并刺激胃蛋白酶分泌，保持肠道的免疫及化学屏障作用。肠内营养素的摄入还可刺激消化液分泌和胃肠激素的分泌，促进胆囊收缩、胃肠蠕动及增加内腔血流，使代谢更符合生理过程，减少了并发症的发生率。

　　根据本组病例观察的结果看，所有患者在术后早期应用肠内营养支持后，未出现明显的临床不良反应，而且患者的体重、血浆白蛋白、转铁蛋白和纤维连接蛋白等均有不同程度的上升，这说明贲门癌或食管癌手术后早期应用肠内营养支持不仅是可行的，而且是有效的。肠内营养开始得越早越好，情况允许时，最好在术后12 h内开始。因为在一般情况下，虽然胃和大肠的动力功能减弱，胃肠减压2～3 d后才恢复正常，但小肠的功能通常在术后几小时已恢复正常。至于肠内营养的方法，应遵循由少到多，由慢到快的原则，以便使肠道更好地适应。

　　在本组患者中，未发生感染和明显的胃肠功能障碍，我们认为，除了其他原因外，能全力营养流食的低渗性和持续均匀灌注也是重要原因之一。我们的体会是鼻肠管要到位，进入小肠的起始端最好，这样不易发生反流。胃管需保留2～3 d，以减少胃潴留出现。为防止营养液堵塞管腔，每次输注前后均以温开水冲洗管道，并妥善固定，以防止扭曲和滑脱。

　　【参考文献】

　　[1]秦环龙.肠内营养在外科临床中的应用[J].肠外与肠内营养，2000，7(2)：119121.

　　[2]黎介寿.危重病人与免疫营养[J].肠外与肠内营养，2001，8(3)：127128.