食管癌不同术式对围术期心功能的影响

　　作者：田宝文，周 钢，张强华 作者单位：佳木斯大学附属第一医院，黑龙江 佳木斯市 154002

　　【摘要】 目的：探讨食管癌经左胸和右胸两种不同术式对围术期心功能的影响。方法：食管中下段癌病例128例，被随机分为左胸手术组(67例)和右胸手术组(61例)。分别监测所有病例术前、后血流动力学指标，并采用彩色超声心动图检测左心和右心功能状况。术后对比两组测量数据和心血管系统并发症发生率。 结果：左胸手术组心血管并发症(20.9%∶3.3%)、收缩压[(132.6±27.9)mmHg∶ (116.8±14.3)mmHg]，心率[(118.6±26.4)次/min∶ (87.7±19.2)次/min]、 平均动脉压[(84.6±13.8)mmHg∶ (61.2±11.6)mmHg ]均显著高于右胸组(P<0.05～<0.01),左室舒张末期容积[(70.2±25.3)ml∶(87.6±27.8)ml]、左室收缩末期容积[(30.1±12.4)ml∶(39.5±23.6)ml]、左房舒张末期容积[(28.7±13.5)ml∶(45.7±15.2) ml]、左房收缩末期容积[(25.1±11.7)ml∶ (31.4±12.6)ml]、左室射血分数[(47.2±15.7)%∶(64.3±13.6)%]、左房射血分数[(33.5±18.4)%∶(53.2±15.9)%]均显著低于右胸组(P<0.05～<0.01),右房舒张末期容积[(45.8±11.6)ml∶(37.3±14.5)ml]、右房收缩末期容积[(30.3±9.1)ml∶(26.8±13.2)ml]、右房射血分数[(50.3±11.5)%∶(38.6±13.1)%]均显著高于右胸组(P<0.05～<0.01)。结论：食管癌经右胸术式对心脏功能保护作用优于左胸，对心肺功能低下的食管癌病例，宜采取经右胸手术方式。

　　【关键词】 食管肿瘤,外科手术,心室功能

　　Abstract：Objective:To investigate the effect of left thorax and right thorax operating ways on cardiovascular function in patients with esophageal carcinoma. Methods: A total of 128 patients with esophageal carcinoma were divided to two groups randomly, one was left thorax operation group (n= 67)， the other was right thorax operation group(n=61). The hemodynamic indexes and cardiac function were detected with color ultrasonic cardiogram before and after operation. The clinical data and cardiovascular complications were evaluated after operation. Results: The cardiovascular complications(20.9% vs.3.3%)，SBP[(132.6±27.9)mmHg vs. (116.8±14.3)mmHg]、HR [(118.6±26.4)beats/min vs. (87.7±19.2) beats/min]and MAP [(84.6±13.8)mmHg vs. (61.2±11.6)mmHg] of left thorax operation group were significantly higher than those of right thorax operation group respectively(P<0.05～<0.01).The LVEDV[(70.2±25.3)ml vs. (87.6±27.8) ml]、LVESV[(30.1±12.4)ml vs. (39.5±23.6)ml]、LAEDV[(28.7±13.5)ml vs. (45.7±15.2) ml]、 LAESV[(25.1±11.7)ml vs. (31.4±12.6)ml]、LVEF [(47.2±15.7)% vs. (64.3±13.6)%] and LAEF [(33.5±18.4) % vs. (53.2±15.9)%] of left thorax operation group were significantly lower than those of right thorax operation group respectively(P<0.05～<0.01). The RAEDV[(45.8±11.6) ml vs. (37.3±14.5)ml]、RAESV[(30.3±9.1)ml vs.(26.8±13.2)ml]、RAEF [(50.3±11.5)% vs.(38.6±13.1)% ] of left thorax operation group were significantly higher than those of right thorax operation group respectively(P<0.05～<0.01). Conclusion: It would be much better to choose the operation pattern by right chest than by left chest operation for esophageal carcinoma patients, especially with poor heart and lung function.

　　Key words：Esophageal neoplasms; Surgical procedures,operative; Ventricular function

　　目前老年及心肺功能低下的食管癌患者接受手术治疗的病例在逐年增加。如何在最大限度地保护心肺功能的基础上，最大程度地切除肿瘤是手术治疗成功的关键[1，2]。本研究通过食管癌经左胸或右胸两种术式治疗结果的对比，评价两种术式对患者心功能的影响，探讨最有利于保护心肺功能，减少术后心血管并发症的食管癌手术方式。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　食管中下段癌手术切除病例128例，均为2003年1月至2009年3月入住我院胸外科住院患者，其中男108例，女20例，年龄40～84，平均(66.52±12.63)岁。被随机分为两组，右胸手术组，61例，左胸手术组，67例。右胸手术组手术方式：全麻下经右胸切口切除食管癌，腹部切口游离胃，经膈肌裂孔移入右胸腔，胃代食管吻合重建消化道。左胸手术组手术方式：经左侧开胸切除食管癌，经膈肌切口游离胃，胃代食管吻合同右胸手术方法。

　　1.2 两组术前和术后心功检测方法

　　两组患者均于术前、术中及术后常规监测血压[收缩压(SBP)和舒张压(DBP)]、心率(HR)、有创监测平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)和血氧饱和度(SaO2%)。采用GE公司生产的LOGIQ 9型超声心动图仪，于术前和术后3d、7d、15d和30d分别检测患者的左心和右心功能。首先应用二维超声心动图于胸骨旁左室长轴测量收缩末期左房前后径，于心尖声窗取心尖四腔心及两腔心切面，应用双平面Simpson法测量。然后用三维超声心动图检查：于心尖声窗，以心电触发启动Full Volume功能键，获取全容积成像“金字塔”形数据库，应用Qlab分析软件的3DQA定量分析，分别于心尖四腔，两腔切面、二尖瓣环及心尖处描记5点进行心内膜自动勾画，必要时可对自动勾画好的心内膜进行细微的调整，系统自动算出左室舒张末期容积(LVEDV)、左室收缩末期容积(LVESV)、左室射血分数(LVEF)、左房收缩末期容积(LAESV)、左房舒张末期容积(LAEDV)和左房射血分数(LAEF)，同法计算出右室舒张末期容积(RVEDV)、右室收缩末期容积(RVESV)、右室射血分数(RVEF)、右房射血分数(RAEF)，以上检测数值取其平均值作为确定数值。

　　1.3 统计学处理方法

　　应用SPSS 13.0统计学软件对数据进行统计学处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采取t检验，P<0.05为差异有显著性。

　　2 结 果

　　2.1 两组术后心血管系统并发症

　　术后出现心血管系统并发症16例，其中左胸手术组14例(20.9%)，高血压4例，低氧血症3例，心律失常6例，心衰1例。右胸手术组2例(3.3%)，高血压1例，低氧血症1例，两组对比有显著差异(P<0.01)，全组病例经综合治疗后均痊愈出院，无围术期死亡。

　　2.2 两组食管癌不同术式病例组手术前、后血流动力学检查情况

　　左胸手术组术后HR、SBP、 MAP值均显著高于高于右胸手术组(P<0.05～<0.01)，见表1。

　　2.3 两组术前、后左心功能检测

　　左胸手术组LVEDV、LVESV、LAEDV、LAESV、LVEF、LAEF数值均显著低于右胸手术组的，见表2。

　　2.4 两组术前、后右胸手术功能检测

　　两组术后对比，右胸手术组RAEDV、RAESV、RAEF数值均低于左胸手术组，见表3。

　　3 讨 论

　　食管癌的治疗方法主要是经左胸或右胸手术切除病变食管，然后经腹游离胃，以胃作为替代器官在胸腔与食管残端做吻合重建消化道。经左胸手术治疗食管癌是我国临床胸外科的传统术式。近年来，学习引进了经右胸手术切除食管癌的手术方法[3，4]。表1 两组食管癌患者术前后血流动力学检查注：与右胸组手术后比较△P<0.05，△△P<0.01。下表同。表2 两组食管癌患者术前后左心功能的检测表3 两组食管癌患者术前后右心功能的检测

　　胃在胸腔内的占位、走行和胃的膨胀扩张，都会不同程度的压迫和影响心脏和肺脏。心脏在胸腔解剖学上的位置是偏于左侧和后纵隔，左胸开胸比右胸开胸在解剖学上距心脏的位置近，由此术中和术后对心功的干扰大。本研究为了探讨这两种术式对患者围术期心功的影响，术前依临床随机化分组的原则，让病例分为左胸手术组和右胸手术组。左胸手术组的心血管系统并发症的发生率达20.9%，远高于右胸手术组的3.3%，这与两组术后血流动力学监测结果有关(见表1)。左胸手术组术后首先表现LAEDV和LAESV显著下降，其次是LVEDV和LVESV的减少，最终使LVEF 术前、后降低约18.4%，而右胸手术组对心脏的影响则主要表现在RAEDV和RAESV术前、后的下降，对右心室的功能影响较小，左胸手术组心率、血压和平均动脉压均高于右胸手术组，与文献报道一致[5，6]。左胸手术组对心功的影响是从左心房和左心室舒、缩功能的下降引发心功能降低的，而右胸手术组仅影响右心房的功能，不涉及右心室，更不影响左心功能，所以右胸手术组术后心功能优于左胸手术组。

　　因此，对于术前检查发现有左心功能下降(如高血压、冠心病)的食管癌患者，应尽量选择经右胸行食管癌切除手术。若只能经左胸手术，应争取低位食管胃吻合手术，将胃缝缩至管状胃，在胸腔走行，减少对左心室的压迫影响，保护心脏功能，减少心血管系统并发症的发生，增加手术的安全性，提高临床治愈率。

　　【参考文献】

　　[1]王金栋，刘俊峰，王其彰，等.食管癌贲门癌术后生活质量评价和影响因素分析[J].中华胸心血管外科杂志，2008，24(1)：36-38.

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　　[3]吴 楠，阎 石，陈晋峰，等.不同术式治疗食管中下段癌的临床研究[J].中华胸心血管外科杂志，2009，25(2)：73-76.

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　　[5]平育敏，何 明，孟宪利，等.食管癌和贲门癌术后并发症的防治[J].中华医学杂志，89(5):296-300.

　　[6]邵令方，高宗人，卫功铨，等.15707例食管癌和贲门癌的外科治疗经验总结[J].食管外科，2007，6：6-12.