贲门周围血管离断并脾肾静脉分流术治疗门脉高压症患者36例临床分析

作者:白铁成,吕春梅

作者单位：延安大学附属医院普外科,陕西 延安 716000           【关键词】  脾肾静脉分流术;贲门周围血管离断术;门静脉高压症

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　199604/200612延安大学附属医院普外科,以脾肾静脉分流(splenorenal shunt,  SRS)加贲门周围血管离断术(periesophagogastric  devascularization, PCDV)以及脾肾静脉H桥式分流术(SRSH)加PCDV联合治疗门脉高压症36(男25,女11)例, 年龄20～56(平均40)岁. 肝功能分级Child A级10例, B级22例, C级4例. 食道钡餐拍片或内窥镜检查均显示有不同程度的食道静脉曲张,重度24例,中度8例,轻度4例. 其中26例有呕血、黑便史.

　　1.2 手术方式

　　所有患者均在持续硬膜外麻醉加全麻条件下进行手术. 首先结扎脾动脉,切除脾脏,游离脾静脉3～5 cm长(手术难点). 在肾门扪及肾动脉搏动处,横形切开后腹膜,在明确肾静脉无解剖异常情况下(同时明确右侧肾的存在),游离其周径的2/3,长4 cm,一般均需结扎切断上方的肾上腺静脉和下方的精索静脉(或女性卵巢静脉),然后行脾静脉肾静脉端侧吻合(吻合口长1.5～2.0 cm), 或侧侧吻合术，或SRSH加PCDV， 最后行完全彻底的PCDV. 其中SRS联合PCDV 12例;脾肾静脉侧侧分流术(SRSSS)加PCDV 20例; SRSH加PCDV 4例.

　　2 结果

　　本组择期手术28例和预防性手术6例均无手术死亡. 急诊手术2例,死亡1例,系肝功能Child C级,术后第5日死于肝功能衰竭. 手术死亡率2.78%(1/36). 术后经上消化道钡餐检查，食道静脉曲张消失或明显好转28例,好转8例. 肝功能分级较术前好转12例,无变化18例,加重6例. 本组35例均实施定期随访,除术后第4 a因肝功能衰竭死亡1例外,其余34例仍存活. 其中生存10 a 2例, 9 a 3例, 6 a 8例, 5 a 6例, 3 a 4例, 2 a 5例, 1 a 5例, 3 mo 1例. 再出血(黑便)1例,轻度脑病1例. 总死亡率(含手术死亡) 5.45%. 手术后有2例发生并发症,分别是膈下积液和左胸腔积液,均经保守治疗痊愈.

　　3 讨论

　　在同一术野中既作断流术,又作分流术,称为断流加分流联合手术［1］. PCDV与SRS组合的优点:一方面切除脾脏及断流,直接破坏门奇侧支而达到止血的目的;另一方面进行分流,又减低了门静脉压力,使门脉高压有所缓解. 高德明等［2］报道220例分断联合术与断流术治疗食管静脉破裂出血，手术病死率为3.6%,术后近期无1例出血,远期再出血率为8.3%;术后肝性脑病发生率为5.0%;术后5~10 a和15 a生存率分别为83.4%, 64.5%和54.5%，分断联合术术后近期出血率、远期再出血率、肝性脑病发生率和临床疗效均好于断流组. 本组的连续门脉压测量结果显示,两种术式的组合不但有降低门脉压的作用,而且可维持较多的门脉血流灌注. 其原理可能是由于断流术的补偿,缓解了分流术导致的入肝血量骤减. 从临床角度看,断流术可直接消除引起出血的贲门周围的局部因素,也可以避免因单纯分流术吻合口栓塞或残留冠状静脉属支导致的突发大出血;分流术可降低门脉压力并有消除或缓解新生血管形成和门脉高压性胃肠血管病变的作用.

　　SRS加PCDV操作较复杂,创伤大,故应严格掌握手术适应症. 原则上选择Child A,B级患者手术. 少数属Child C级又有出血史的患者, 40岁以下,经过充分的术前准备,改善情况后也可择期手术. Child C级患者急症手术时应慎重考虑，尽量避免用这种创伤大、复杂的术式. 我们认为,对于首次上消化道大出血,年老、体弱和急诊患者均适合断流手术. 本组急诊手术死亡1例,术后虽然出血停止,但却死于肝功能衰竭. 1例术后轻度脑病,回顾资料发现系Child C级,肝萎缩严重(两肝叶萎缩超过1/2),中央型脾肾侧侧分流的口径>1.6 cm. 若严格手术指征或将吻合口控制1.0 cm左右,有可能预防脑病的发生.

【参考文献】  　　［1］Haciyanli M,Genc H, Halici H, et al. Results of modified Sugiura opration in variceal bleeding in cirrhotic and noncirrhotic patients［J］. Hepatogastroenterology, 2003, 50(51): 784-788.

　　［2］高德明,马庆久,鲁建国, 等. 分断联合术与断流术治疗食管曲张静脉破裂出血的对比［J］. 第四军医大学学报，2002，23（21）：1937-1940.