后腹腔镜治疗输尿管腔外良性压迫所致肾盂输尿管连接部梗阻
发表时间：2009-10-12 浏览次数：732次
作者：朱轶勇，吴吉涛，高振利，孙晓文，刘海涛，阮 渊，凡 杰，夏术阶 作者单位：上海交通大学附属第一人民医院泌尿外科，上海 200080
【摘要】 目的 探讨后腹腔镜治疗输尿管腔外良性病变压迫所致肾盂输尿管连接部梗阻的优势。方法 21例良性病变压迫所致肾盂输尿管连接部梗阻患者，其中纤维索带压迫7例，异位血管压迫11例，腔静脉后输尿管压迫3例。术前均经B超，静脉肾盂造影(IVP)，16层螺旋CT尿路造影(CTU)确诊后采用后腹腔镜下解除肾盂输尿管连接部外在压迫，行肾盂成形术。结果 手术均顺利且证实术前诊断，手术时间1-3h，平均94min；出血量50-120mL，平均95mL；术后住院时间5-7d，平均5.6d。术后随访3个月到1年，肾脏、输尿管积水明显好转。结论 CTU对良性病变压迫所致肾盂输尿管连接部梗阻的定位及定性诊断具有特殊价值。后腹腔镜下解除压迫，行肾盂成形术具有损伤小、术后恢复快和住院时间短等优点，有良好的临床应用前景。
【关键词】 肾盂输尿管连接部梗阻；肾盂成形术；后腹腔镜
输尿管腔外良性病变压迫所致肾盂输尿管连接部梗阻是肾积水的重要原因。我们自2004年7月至2006年1月应用后腹腔镜手术治疗该病患者21例，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组21例，男13例，女8例。年龄17-52岁，平均31岁。左侧12例，右侧9例。21例患者均行超声检查提示为肾积水，KUB+IVP检查诊断肾盂输尿管连接部梗阻(UPJO)者17例。全部患者经16层螺旋CT尿路造影(CTU)提示为纤维索带压迫7例，异位血管压迫11例，腔静脉后输尿管压迫3例。
1.2 手术方法 气管内插管全麻，健侧卧位。腋后线12肋尖下做一长1.5-2cm切口，食指伸入腹膜后间隙作钝性分离，置自制球囊于腹膜后间隙，充气约500mL，维持5min后排气拔出球囊，伸入食指在其引导下，于腋前线肋弓缘下及腋中线髂嵴上方分别作一小切口，分别置入5mm和10mm Trocar。腋后线切口置入10mm Trocar，0号可吸收线缝合密闭切口。腋中线Trocar置入观察镜，另两个Trocar置入操作器械。充二氧化碳气体，压力12-15cmH2O(16-20kPa)。纵行剪开肾周筋膜，暴露肾下极。分离肾脏下极内侧，显露肾盂及输尿管上段，以明确狭窄部位。处理原则是先行解除输尿管连接部的外来压迫，再行肾盂成形术。该处有纤维索带压迫者先行纤维索带松解。处理横跨此处的异位血管，先钳夹观察肾脏血供。若肾脏无较大面积缺血，用钛夹在异位血管两端双重结扎，将其切断；如肾脏有较明显的缺血表现，则不切断异位血管，而是切除输尿管受压段及狭窄段，将血管置于肾盂腹侧行肾盂成形术。处理下腔静脉后输尿管，在输尿管弯向下腔静脉后方前离断输尿管，将下段输尿管自下腔静脉后方分离并取出，切除受压段输尿管，还原输尿管的生理位置，再行肾盂成形术。进行肾盂成形操作时，弧形裁剪多余的肾盂，使肾盂口成喇叭状。在狭窄段远端约0.5cm离断输尿管，去除狭窄段输尿管，在输尿管壁近端外侧纵行剪开1-2cm，用40可吸收线全层缝合输尿管近端与肾盂[1]。先吻合后壁，放置双J管，再吻合前壁[2]。降低气腹压力至6cmH2O(8kPa)，确认术野及Trocar戳口无活动性出血，经髂嵴上套管针留置腹膜后引流管一根，关闭切口。
1.3 术后处理 腹膜后引流管留置至无明显引流液体2d后拔出。导尿管保留5-7d。双J管留置4周后经膀胱镜取出。
2 结 果
本组21例手术均获成功，手术时间1-3h，平均94min。出血量50-120mL，平均95mL。1例在术后拔除腹膜后引流之后出现尿漏，保持导尿管低压引流状态，两天后尿漏消失。术后住院5-7d，平均5.6d。术后3-12个月B超复查，手术侧肾盂积水基本消失。IVP检查吻合口无狭窄，肾盂输尿管排尿功能好。
3 讨 论
张晓凡等[3]认为IVP检查准确性受肾功能及操作者水平和空间分辨力影响，不能做为UPJO制定手术方案的可靠依据。Pienkny等[4]认为排泄期三维CT结合IVP在诊断腔静脉后输尿管时达到了无创而准确的效果。
AndersonHynes术现已成为UPJ整形的金标准手术，成功率>90%[5]。Chen等[6]比较各种UPJ整形手术的长期疗效后认为：在肾盂输尿管扭曲，迷走血管压迫和外在狭窄因素存在的情况下，腔内手术效果不如开放手术。但腹腔镜肾盂成形术的住院时间和术后恢复过程与腔内肾盂内切开术相同，手术效果却远远超出或达到开放手术的效果。
我们的体会是腹膜后途径对输尿管肾孟连接处显露满意，手术操作较为简便。术中首先暴露肾盂及输尿管上段，切开裁剪肾盂，环行切断多余的肾盂壁，注意不要完全离断肾盂输尿管，以免两者分离太远造成吻合时缝合打结困难。将正常输尿管的切端纵行劈开成袖口状，将裁剪后的肾盂下角和劈开的输尿管下角缝合固定2-3针后，再彻底离断肾盂输尿管，切除全部及邻近的输尿管狭窄部，连续缝合后壁，吻合口放置双J管，再间断缝合吻合前壁。根据我们以往的经验，存在管腔外压迫的UPJO患者，单纯解除压迫而未行肾盂成形术，术后仍存在输尿管梗阻、肾积水的可能性很大。因此在本组手术中，我们在去除管腔外压迫同时行离断性肾盂成形术，取得良好的手术效果。术后切除的连接部病理证实外来压迫不仅造成输尿管的机械性梗阻，还引起输尿管管壁的纤维组织增生，从而引起输尿管动力性功能失调，输尿管连接部的蠕动波难以下传。国内外的研究也有类似的报道[78]。
然而，并非所有的良性病变压迫所致肾盂输尿管连接部梗阻都建议采用腹腔镜手术。我们认为CTU检查在术前的诊断和手术方法上可以提供重要的帮助。临床上还存在一些情况不宜或不应行腹腔镜手术治疗：①积水不严重的肾内型肾盂不宜行腹腔镜手术；②曾有过患侧肾、上段输尿管手术，外伤及炎症病史者，可能UPJ周围粘连严重，手术耗时较长，不适合腹腔镜手术；③术前CTU考虑可能存在纤维条索分布较多，可能并发术中出血过多风险的，不推荐采用腹腔镜手术；④呼吸循环系统功能严重障碍，不能耐受全麻和气腹者，腹腔严重粘连者为腹腔镜肾盂成形术的禁忌症。
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