分期手术治疗尿道下裂72例报告

作者：苟成毅，孙天明，张长胜    作者单位：甘肃省定西市人民医院泌尿外科，甘肃定西 743000

【摘要】  目的 探讨尿道下裂分期手术的疗效与并发症。方法 对72例患者采用Ⅰ期阴茎伸展，包皮皮瓣和(或)耳后皮瓣移植；6月后再行尿道成形。结果 Ⅰ期手术全部成功。Ⅱ期手术治愈64例，占88%，术后尿瘘5例，占6%；尿道狭窄3例，占4%。随访3-13个月，1例失访，71例阴茎外观均接近正常，无下弯，尿道外口位于阴茎头部，排尿通畅。结论 分期手术治疗尿道下裂相对简单、易掌握、成功率高、并发症少。

【关键词】  尿道下裂；分期手术

     我院自1998年7月至2007年3月对72例患者采用Ⅰ期阴茎伸展，包皮皮瓣和(或)耳后皮瓣移植，6月后行Ⅱ期尿道成形，手术效果满意，现报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  本组72例，年龄2-28岁，平均10.5岁，年龄大于20岁5例。其中冠状沟型21例，阴茎型41例，阴茎阴囊型10例。合并隐睾5例。

    1.2  手术方法  分两期手术进行。Ⅰ期手术：①取冠状沟下0.2cm平行于冠状沟的环形切口，切开皮肤、筋膜达白膜；沿白膜浅面分离，彻底切除阴茎腹侧纤维瘢痕组织，使阴茎皮肤脱套至根部。然后在龟头腹侧正中切开，紧贴阴茎海绵体分开龟头，使龟头呈扁平状。②根据阴茎腹侧皮肤缺损情况，将阴茎背侧包皮纵形切开转移至腹侧，或切下背侧多余的包皮修剪成游离皮瓣覆盖阴茎腹侧创面，如阴茎腹侧皮肤缺损面积较大，则同时切取耳后皮瓣，修整后覆盖阴茎腹侧创面。③将切口远端背侧皮肤与阴茎背侧及两侧的皮肤用60可吸收线间断缝合，同时将尿道外口缝合固定于腹侧白膜；最后缝合固定转移或移植的腹侧皮瓣。④留置多孔硅胶导尿管，并用凡士林纱布卷成细棒状，压于阴茎腹侧正中移植皮肤区和龟头腹侧，间断缝合阴茎两侧皮肤加压固定成筒状；最后用薄海绵条多层包裹固定。 Ⅱ期手术：①取环绕异位尿道外口至龟头腹侧的“U”型切口，切口宽度为1.2-1.8cm，两侧皮瓣向中线略作游离至能卷成筒状，同时游离异位尿道口周围，然后插入多孔硅胶导尿管至膀胱内，用60可吸收线从异位尿道口至龟头围绕尿管连续皮内缝合。②再间断缝合周围筋膜组织及龟头海绵体组织，最后缝合皮肤。③切口用凡士林纱布覆盖，再用薄海绵条多层包裹固定。

    1.3  术后处理  术后常规应用抗菌素预防感染，口服普鲁本辛和高乌甲素片，以减轻疼痛及膀胱痉挛。同时口服乙烯雌酚，抑制阴茎勃起，减少出血。10d拔导尿管并拆除敷料。

    2  结    果

    Ⅰ期手术后皮瓣全部成活，无感染、坏死病例，术后见阴茎已完全伸展，尿道外口后移。Ⅱ期手术治愈64例，占88%。术后尿瘘5例，占6%，6月后修补治愈。并发尿道狭窄3例，占4%，1例经短期尿道扩张治愈，1例失访，1例间断尿道扩张1年后治愈。随访3-13个月，71例阴茎外观均接近正常，无下弯，尿道外口位于阴茎头部，排尿通畅。

    3  讨    论

    尿道下裂是小儿泌尿生殖系统常见的先天畸型，男婴的发病率占1/300-1/250。一般发现为阴茎下曲和尿道开口异常；有的并发隐睾、间性和前列腺囊[12]。手术年龄一般在学龄前为宜，但近年来有作者主张手术最佳年龄为6-12个月，此年龄对小儿的心理影响小，可减少家长的顾虑[2]。本组患者平均年龄偏大(10.5岁)，大于20岁的患者5例。主要由于大部分患者家住偏远农村，家长文化素质低，经济状况差。尿道下裂手术方法约200余种，可行一期手术和二期手术，但最常用的治疗方式是Ⅱ期尿道成形术，可减少术后并发症，并有较好的阴茎外观[23]。但国外有文献报道尿道下裂治疗时，手术次数越多对患者术后性功能影响越大，近年来多采用Ⅰ期尿道成形。本组经随访3-13个月未见勃起功能障碍，因未婚，故对性功能的影响有待进一步随访。

    矫正下曲是治疗尿道下裂的重要环节，但下曲矫正后，会造成阴茎腹侧创面的皮肤缺损。一般认为尿道下裂成管材料首选包皮，其次为膀胱黏膜，颊黏膜、外生殖器皮肤[3]。而本组利用包皮和(或)耳后游离皮瓣，且耳后游离皮瓣有取材容易、面积充足、皮瓣较薄、无毛发、不易形成结石等优点。这样在Ⅰ期手术时不必考虑皮肤缺损问题，紧贴阴茎白膜游离，完全脱套阴茎皮肤至根部，彻底切除纤维瘢痕组织，矫正阴茎下曲。

    尿道下裂尿道成形术后尿瘘和尿道狭窄是最常见的并发症，发生率各家报道不一，Ⅰ期成形术后分别为10%-20%和15%-30%[46]。其原因常为手术时新尿道皮瓣不足或设计不合理，缝合时张力过大，术后覆盖新尿道的组织血供不良。最终导致皮瓣缺血或坏死。另外术后渗血、尿液引流不畅、感染也是手术失败的重要原因。本组患者均采用Ⅱ期手术，术后尿瘘5例，占6%；尿道狭窄3例，占4%。明显低于资料报道。分析其原因，首先Ⅰ期手术彻底切除纤维瘢痕组织，矫正阴茎下曲后，利用包皮和/(或)充足耳后游离皮瓣覆盖阴茎腹侧创面，为Ⅱ期新尿道成形奠定了基础。其次本组患者术后选用薄海绵条多层固定阴茎，预防了因敷料过紧压迫造成的缺血坏死；选用多孔硅胶导尿管引流尿液，不但对组织刺激性小，而且由于有多个侧孔，尿道分泌物可以通过侧孔由尿液冲洗引流，减少新尿道内的液体压力，同时也减少了因分泌物积聚导致的感染。

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