双肾重度积水的治疗体会
发表时间：2009-07-02 浏览次数：821次
作者：张建军,陈力
关键词 重度积水
1995年6月～2003年10月，我们共收治49例双肾重度积水患者，根据病情采用经皮肾穿刺造瘘引流或手术解除梗阻等方法治疗，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组共49例，男18例，女31例，年龄46～72岁。均为结石引起梗阻。双输尿管下端结石19例，一侧输尿管结石，另一侧肾盂结石17例，双肾盂结石13例。血Cr120～760μmol/L，术前IVU120min肾均不显影，术中测量积水600～1700ml（单侧肾）。KNB、B超可了解结石部位，逆行造影及经皮肾穿刺造影证实结石部位。
1.2 治疗方法 患者血Cr小于300μmol/L，年龄小于60岁，无慢性肾功能衰竭症状先行手术解除梗阻，双侧输尿管下段结石，采用下腹正中切口一次取出结石共8例，其余输尿管结石及肾盂结石侧分次手术，先行一侧手术取出结石另一侧B超引导下经皮肾穿刺引流（PCN）。手术同时行肾折叠术成形及肾下段外展固定术。第1次手术的20d～30d后再行2次手术解除对侧梗阻。
血Cr大于300μmol/L的21例先行PCN，待患者血Cr降至200μmol/L以下，患者一般情况明显改善后再行手术取石治疗。
2 结果
49例患者有5例经皮肾穿刺引流后血Cr无下降，肾功能衰竭症状无改善而转肾内科重新治疗。其中3例治疗无效死亡，另2例因高龄（76/73岁）肾功能改善后拒绝手术治疗。其余44例均行手术治疗，术后随访10个月～3年，经IVU及B超检查肾积水显著减轻，肾功能明显恢复，血Cr78～192μmol/L，患者一般情况好转，能生活自理或从事轻微劳动。
3 讨论
3.1 治疗原则及预防 尿路出现梗阻后，肾盂内压力增高，以增加排空能力，由于结石存在肾盂内压力持续增高，使肾皮质受压逐渐变薄，最后丧失肾功能，出现代谢产物排泄障碍，氮质血症，水电解质平衡紊乱，产生全身症状，梗阻性肾衰的治疗原则是，尽早解除梗阻;最大限度保护肾功能，同时有效防治感染及并发症，促进机能恢复。在患者全身情况及医疗条件允许时，尽量行一期手术处理原发症，恢复尿路通畅。病情严重全身情况差应尽量选择简单、有效、创伤小的术式和引流方式。B超引导下PCN或行输尿管插管放置双“J”管引流，可为二期手术赢得时机。双肾重度积水肾皮质变薄，肾单位大量破坏，术后肾功能难以完全恢复，因此关键是预防，对结石病人应尽早治疗，定期检查。对有肾积水患者更要引起重视，尽早解除梗阻。
3.2 充分评价肾功能，早期解除梗阻 梗阻性肾不显影不一定是无功能肾，造影剂被大量肾积水冲淡，操作方法不当及肾功能减退等是IVU不显影的常见原因。近年来进行的积水肾皮质功片研究及肾功能形态显像等检查表明，多数肾有良好的肾小球滤过功能。本组资料显示，患者虽有重度肾积水，但肾功能并未完全丧失，解除梗阻后肾功能可得以恢复或保存。因此术前应充分评价积水肾功能 ［1］ 。尽早解除梗阻，对恢复和保留残存肾功能，挽救或延长患者的生命有重要意义。我们根据患者年龄，血Cr、B超等指标决定治疗方法，一般年龄小于60岁，血Cr小于300μmol/L，B超提示肾皮质>5mm，先行手术解除梗阻，能一次手术解决梗阻，应尽量一次手术完成。对于年龄大于60岁，血Cr大于300μmol/L，B超提示肾皮质<4mm，则先行PCN或输尿管插管双“J”管引流。待患者一般情况好转，血Cr下降后再行手术治疗。
3.3 提高肾排空功能，促进肾功能恢复 单纯解除梗阻，术后因肾内压力相对降低，排空延缓常导致积水加重或感 染，最终患者肾功能丧失 ［2］ 。因此提高肾排空功能，有助于肾积水消除和肾功能恢复。因此对上段输尿管梗阻的患者，我们在解除梗阻同时行:（1）肾折叠成形术:恢复正常的肾解剖是肾功能恢复的基础。重度肾积水表现为肾实质广泛变薄，肾盂肾盏融合为囊袋状，根据流体力学原理，肾内容积与排空功能成反比，我们将肾折叠分层内翻，重形成肾盏，达到缩小内腔，重塑肾盂肾盏，提高肾内尿流排空功能，促进肾脏形态和功能恢复的目的。（2）肾固定术:行肾下段外展固定术，向外侧倾斜肾盂、肾盏，扩大输尿管肾盂角及下盏肾盂角，改善下垂部肾盂的引流有利于各肾盏尿管排空及肾形态。
彻底去除肾积水病因，解除梗阻，术中留置肾盂输尿管内支架引流，减少排空阻力，保持肾盂在低压状态，利于肾形态及功能早期恢复，也可防止输尿管切口塌陷、狭窄或漏尿。术野放置多孔引流管引流，减少输尿管处渗血、积血，降低感染对输尿管切口愈合及输尿管蠕动的影响。
参考文献
1 姚启盛.肾积水患者肾功能复性预测研究.临床泌尿科杂志，1991，6:143-145.
2 赵伟朋.改良肾折叠手术在肾积水治疗中的作用与价值.中华泌尿外科杂志，1989，1010:303-310.
