输尿管镜置镜方法的临床应用

作者：桑乾宏，蔡雅富，梁 宇，王强辉，任胜强，邬旭明    作者单位： 中国人民解放军第113医院泌尿外科，浙江宁波     【关键词】  置镜；输尿管镜

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  本组1780例，男1032例，女748例；年龄8.72岁。病种包括输尿管结石、输尿管肿瘤、输尿管狭窄及输尿管结核等，病程1d-11年。

    1.2  方法  应用德国Storz F12及Wolf F8-9.8、F7-8.5硬性URS，瑞士EMS气压弹道碎石机，WolfURS用异物钳，美国Cook导丝或F4、F5输尿管导管。均在监视器观察下置镜，采用表面麻醉、蛛网膜下腔麻醉、硬膜外麻醉或蛛网膜下腔麻醉+硬膜外麻醉，取截石位，URS直视下置入导丝或输尿管导管，在可控性液压泵灌注下用直入法、侧入法或倒入法置镜，直入法650例，侧入法830例，倒入法300例。进入输尿管管腔后行进一步的检查及治疗。术毕留置F5-F8双J管并导尿管，导尿管1-5拔除，双J管留置2-8周。改行开放手术者按手术方案再处理。

    2  结    果

    本组1777例置镜成功，置镜成功率达99.8%，其中行直入法或侧入法中281例输尿管开口有不同程度的撕裂伤，术后放置DJ管3-5周痊愈，另有13例因输尿管中上段严重扭曲或狭窄改行开放手术治疗。3例因壁内段穿孔置镜失败改行开放手术。输尿管口及壁内段损伤率达16.0%，多见于早期应用直入法或侧入法者，后2年广泛采用倒入法置镜以来未曾出现输尿管口明显的损伤。

    3  讨    论

    URS技术广泛应用于输尿管结石及其他疾病的诊断及治疗。URS顺利置入输尿管腔是URS操作成功的关键第一步，也是后续治疗的前提。过去由于URS镜体较粗，致使URS置入十分困难，往往需要输尿管气囊或金属扩张器扩张输尿管开口。近来由于采用镜体较细的URS，结合可控性液压扩张器，绝大多数病人可顺利置入URS，尤其采用倒入法置镜，成功率明显提高。

    URS置镜方法一般有直入法、侧入法及倒入法。直入法具体步骤如下：URS进入膀胱后，置导丝或导管入输尿管开口至有明显阻力为止，使URS与壁内段位于一条直线上，适当调高液压泵压力，用镜头下压导丝，顺势前行挑起输尿管口的上缘，以看清壁内段导丝前进的方向，保持导丝或导管以及壁内段腔道在视野内，随之可顺着腔道方向缓慢用力置入URS，均能顺利进入输尿管。侧入法：置入导丝或导管，调高液压，向内侧旋转URS镜体0°-180°，用镜头外压导丝，撑起输尿管口的外侧缘，旋转角度以最大幅度看清壁内段导丝前进的方向为准，随之可顺着腔道方向缓慢用力置入URS。倒入法：置入导丝或导管，调高液压，保持连接输尿管目镜的监视器摄像头位置不变，倒转URS镜体180°，使URS操作腔道斜面向上，由于输尿管开口上缘的相对松弛，用镜头上挑导丝或导管，利用其对输尿管开口上缘的上提作用暴露壁内段腔道，再顺着腔道方向缓慢用力置入URS。待镜体进入输尿管下段宽敞处后再转回URS，避免在壁内段就转回而损伤壁内段黏膜。

    我们对于相对宽大的输尿管开口，必要时借助导丝或输尿管导管及液压扩张器协助，使输尿管开口及壁内段腔道暴露清晰，多数输尿管开口可以应用直入或侧入法置镜成功，不引起大的损伤。但是部分患者由于膀胱颈部抬高、三角区的下凹或者输尿管开口相对狭小，应用直入或侧入法置镜，输尿管开口的上缘往往挡住镜头，很难获得满意的腔道视野，强行置镜容易导致输尿管口及壁内段的撕裂损伤甚至穿孔等严重并发症。本组3例改行开放手术及281例输尿管口不同程度的撕裂伤，均是此类患者，采用URS倒入法置镜以来，成功率达100%，可以获得更满意的腔道视野，便于教学及初学者操作。倒入法置镜安全、高效，创伤小，适合各种输尿管开口。