仰卧位微创经皮肾镜碎石取石术53例

　　作者：杨长庆， 杨佐炎， 邓 国， 易 飞， 李 博， 杨松梅， 詹 文， 王宇荣 作者单位：(黔东南州人民医院 泌尿外科， 贵州 凯里 556000)

　　【关键词】 肾结石; 输尿管结石; 输尿管镜

　　微创经皮肾镜碎石取石术(MPCNL)已成为现代治疗肾及输尿管上段结石的主要手术方法，传统手术体位多采用俯卧位，存在体位不适和呼吸困难(尤其是肥胖、年老体弱者)及结石不易冲出等缺点。2006年10月～2007年8月采用仰卧位，在X线C臂透视下定位穿刺或盲穿刺扩张建立皮肾微通道，用输尿管镜气压弹道碎石治疗肾及输尿管上段结石53例，取得满意效果，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组53例，男32例，女21例，年龄19～72岁，平均42岁，术前常规作B超、腹部平片和静脉肾盂造影，检查确诊左肾结石16例，右肾结石18例，双肾结石7例，双侧输尿管上段结石7例，单侧输尿管上段结石5例;轻度肾积水12例，中度肾积水18例，重度肾积水23例。输尿管结石均为单发，肾结石均为多发，结石最大约4 cm×5 cm。其中24例肥胖患者体重≥80 kg，年龄≥60岁，合并有高血压、心率失常、肺气肿、糖尿病、肾功能不全等。

　　1.2 手术方法 先取截石位向患侧输尿管插入F5输尿管导管并同时留置导尿管备用，穿刺时注入造影剂了解肾盂肾盏形态，防止碎石掉入输尿管引起阻塞或形成石阶。患者仰卧位，患侧腰部垫高30°，显露腋后线及肩胛下角线，X线定位在12肋缘下、腋后线及肩胛下角线区选点穿刺，穿刺点切开0.5～1 cm切口，穿刺针穿入所需肾盏置入导丝，依次扩张至F16，留置薄皮鞘,置入双导丝，拔除薄皮鞘后经其中一导丝再次置入薄皮鞘，同时拔除薄皮鞘内导丝，将安全导丝留在薄皮鞘外，需穿刺中上盏时嘱患者深吸气并屏气使肾脏下移固定。合并肾脏重度积水的输尿管上段及肾结石均采用盲穿刺法建立通道，尽量减少X线辐射。所有病例均在局部麻醉下进行，肾积水较重时仅作穿刺通道及肾周麻醉，轻中度积水患者穿刺成功后肾盂内局部注入麻醉药并保留10 min再行扩张。采用输尿管镜气压弹道将结石击碎，利用高压脉冲注水将碎石冲出。术中如果有出血，经换用较大薄皮鞘压迫和加大注水量多能使视野清晰，如反复冲洗仍视野不清，改Ⅱ期手术,留置并夹闭肾造瘘管2～3 h后开放,出血多能停止。术毕常规留置双J管及硅胶肾造瘘管。

　　2 结果

　　53例手术均成功。手术时间：输尿管上段结石15～30 min，肾结石40～180 min。37例Ⅰ期结石取净，16例因术中出血视野不清留置肾造瘘管后行Ⅱ期仰卧位MPCNL取石，其中7例Ⅱ期手术取净，9例结石残留，未进一步处理。术中46例建立1条通道，7例建立2条通道。无中转开放手术、结肠损伤、气胸及胸腹腔积液等并发症。合并有高血压、心率失常、肺气肿、糖尿病、肾功能不全等患者病情无加重。术后3～5 d拔肾造瘘管，所有患者术中耐受良好。

　　3 讨论

　　MPCNL因其操作简单、安全实用、损伤小、并发症少、取石效率高、住院时间短等优点，现已被广泛应用于治疗肾及输尿管上段结石[1，2]。俯卧位行MPCNL，因其可提供较大的穿刺区域及操作空间，术中可用X线垂直定位便于穿刺点的选择，是目前多采用的体位[3～5]。但俯卧位存在以下缺点：由于身体的重力压迫及腹部垫高，术中可导致循环障碍或呼吸困难，尤其是肥胖及心肺功能不全的患者，术中存在体位不适，无法耐受较长时间手术;硬膜外麻醉后长时间俯卧亦可使麻醉平面上升引起呼吸抑制;且术中需改用全身麻醉时会给麻醉医师带来不便，出现意外时不利于抢救;俯卧位时需垫软枕，腹部受压使结肠向侧后方移位，增加穿刺时损伤结肠机会;穿刺针与患者体表呈现45°～50°夹角，经后肾盏穿刺进入肾盂，如果取患侧垫高30°俯斜位则后肾盏与X线检查台约呈80°夹角，此时穿刺针几乎与台面垂直，不利于结石冲出[6];另外，脊椎前凸明显时不宜采用俯卧位。

　　仰卧位MPCNL患者体位舒适，无需术前特殊训练，具有以下优点。避免了传统俯卧位对胸廓和膈肌运动的压迫，肺部气体交换有效比高，能保证肺通气正常进行，不致于因呼吸功能低下而终止手术;对患者呼吸、循环系统影响小，特别是肥胖和年老体弱患者更适合，对于合并急性肾衰心肺功能较差者仍可手术;仰卧位时，患侧腰部垫高30°，穿刺后肾盏时穿刺针及工作通道与手术台夹角为0°或负值，工作通道在水平线或水平线以下，击碎的结石更易冲出，手术者可坐着进行手术;可同时经尿道及皮肾通道双向操作，无需更换体位;仰卧位患侧腰部垫高30°，结肠向前内侧移位，大大减少了结肠损伤的可能性，如出现意外时有利于抢救。

　　本组合并肾脏重度积水的输尿管上段及肾结石均采用盲穿刺法建立通道获得成功，尽量减少了X线辐射，因为这类病人往往静脉尿路造影显影不满意，逆行造影时造影剂无法进入肾盂显示肾盂形态。如需显示肾盂形态，穿刺成功后注入造影剂可获得满意效果。早期本组有2例肾结石合并肾积脓患者术后并发肾周感染，考虑为反复穿刺扩张造成脓尿外渗引起。此后对肾积水较重有肾积脓可能时采用一次性F16直接扩张并留置工作鞘，未再出现类似情况。在处理复杂的铸型结石或并发肾盂、肾盏狭窄的患者时，当角度和视野所限不能完成操作，不必强求完全取净结石，以免造成不必要的损伤出血。如需建立多通道，术前应设计好，先建立多通道再手术，特别是对肾积水较重的病例，减压后肾脏缩小，位置发生改变后再建立多通道很难成功[7]。

　　术中出血是MPCNL的主要并发症，术中如果有出血，经换用较大薄皮鞘压迫和加大注水量多能使视野清晰，如反复冲洗仍视野不清，应改Ⅱ期手术,留置并夹闭肾造瘘管2～3 h后开放,出血多能停止。本组16例因术中出血视野不清留置肾造瘘管后行Ⅱ期仰卧位MPCNL取石获得成功。

　　仰卧位MPCNL更接近人体习惯的自然生理体位，更易为患者所接受和耐受。但它也有缺点，在X线C臂定位时患肾投影内移与脊柱重叠，肾脏向前内侧移位穿刺及扩张时需进入较深。

　　【参考文献】

　　[1]王树声，向松涛，陈志强，等.经皮肾微造瘘输尿管镜取取石术在上尿路结石治疗中的临床价值[J].临床泌尿外科杂志，2004(19)：330-332.

　　[2]陈合群，廖锦堂，齐范，等.经皮肾镜取石术处理肾结石[J].中华泌尿外科杂志,2006(27)：374.

　　[3]曾国华，李逊，吴开俊，等.微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石[J].中华泌尿外科杂志,2003(24)：671-672.

　　[4]李逊，曾国华，吴开俊，等.微创经皮肾穿刺造瘘术治疗上尿路疾病[J].中华泌尿外科杂志,2004(25)：169-171.

　　[5]韩见知，庄乾元.实用腔内泌尿外科学[M].广州：广东科技出版社，2001：199.

　　[6]郭应禄.腔内泌尿外科学[M].2版.北京：人民军医出版社，1995：205.

　　[7]曾振华，罗振华，李平锋，等.开放手术联合气压弹道碎石治疗巨大鹿角形肾结石[J].实用临床医药杂志，2006(5)：89-90.