原位回肠代膀胱术21例报告

　　作者：刘文彪 作者单位：321400 浙江省缙云县人民医院泌尿外科

　　【关键词】 膀胱术

　　1992年7月至2005年12月，本院对21例膀胱癌施行回肠原位代膀胱术。经6～72个月的随访复查，代膀胱贮尿排尿功能良好，无全身电解质紊乱，患者的生活质量满意，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组21例，男19例，女2例;年龄32～76岁，平均57岁。移行细胞癌16例(T2a13例、T2b3例)，移行细胞癌合并腺癌和鳞癌3例，腺癌与鳞癌各1例，其中7例膀胱分部切除术后肿瘤复发2～3次，病程为2～15个月。术前B超、IVP、胸片及MRU检查未提示膀胱外远处脏器转移病灶，右输尿管肾盂积水3例，肝肾功能正常，电解质无紊乱。术前采用离子导泻剂口服，作肠道灌洗。

　　1.2 手术方法

　　采用全身麻醉在行根治性膀胱切除后，按Hautmann法[1]试行原位膀胱术，距回盲部20cm处取近端带蒂回肠袢40cm，沿肠系膜对侧缘剖开，用5% PVP液洗净肠内容物，浸泡3min。剖开的肠管作W型折叠缝合，采用0号可吸收线缝制使成囊状。游离双侧输尿管，注意保护血供，经腹膜后通道，用Leadbetter法双侧斜行与新建的贮尿囊吻合，双侧输尿管内分别置入Fr-6双J管。将“新膀胱”置原膀胱处，关闭盆底腹膜，使“新膀胱”位于腹膜外。在“新膀胱”的最低处切一个直径1.0cm的圆孔，与后尿道吻合。置入Fr-18气囊导尿管至“新膀胱”内，与双“J”管相连，气囊内注水20ml，并适度牵引。术后3周拔除导尿管及双J管。

　　2 结果

　　本组21例手术过程顺利，术中输血400～1600ml，无手术死亡。随访时间6～72个月，3例混合性癌及1例鳞癌和腺癌患者，在术后8～17个月后因肿癌转移死亡，其余16例均无瘤生存，并能正常生活。排尿时需用腹压或手在下腹部稍加压迫即能排出。9例手术后1个月内有程度不一的尿失禁，7例在1个月后尿失禁已愈。4例在术后2个月内夜间因排尿间隔时间较长充盈性尿失禁较明显。排尿间隔时间从开始的1～2h渐增至3～4h，最长者5h。术后3个月测定代膀胱容量为250～600ml，残余尿量为0～50ml。最大尿流率为17ml/s，代膀胱充盈压为20～56cmH2O。16例(21例中3例术后在11个月内死亡，2例随访未满12个月)经术后3、6、12个月3次IVP、B超检查未见明显肾积水、膀胱输尿管反流、结石。“新膀胱”在IVP膀胱相呈球形，血肌肝、尿素氮及电解质测定均在正常范围，全身营养状况良好。

　　3 讨论

　　理想的代膀胱尿流改道术一般应具备大容量、低张力，球形结构，顺应性好，无膀胱输尿管反流，残余尿少，控尿理想的特征。且无水电解质紊乱及全身营养障碍等并发症[2]。由于原位回肠膀胱术能够在达到肿瘤根治的前提下提高患者的生存质量，已成为尿流改道的首选方法。

　　低内压和良好的顺应性是防止尿失禁和上尿路损害的主要因素，回肠系膜对侧缘去管化作W-Hemi形的折叠缝合成球状，可抵消肠管节律纵向蠕动及环形收缩而引起的腔内压力增高，从而获得一个低压力、大容量贮尿囊。与回盲膀胱或直肠膀胱相比，回肠膀胱用同一回肠形成的一个球囊状结构，囊壁各处厚度均匀，承受压一致，全膀胱协同性好。且由于回肠壁较薄，顺应性好，贮尿时囊内压低，抗充盈力小。本组采用Leadbetter法黏膜下隧道抗反流输尿管储尿囊吻合，在手术放大镜下操作，输尿管全层外翻与回肠黏膜缝合，吻合口愈合良好，无吻合口梗阻发生，输尿管至少在储尿囊肠壁内潜行3cm，回肠壁肌层对输尿管的弹性压力起到有效的抗反流作用。减低上尿路内压，保护肾功能。本组代膀胱与后尿道吻合，能恢复生理性排尿，提高了患者生存质量。水电解质失衡和营养代谢障碍是回肠代膀胱的一个继发问题。与此项有关的因素有：肠管类别、肠粘膜表面结构、代膀胱内容浓度及贮存时间、肾功能状况、尿液渗透性及pH值等。由于本组采用回肠管仅40cm，并作去管化处理，通过扩大贮尿囊的半径来减少肠管长度，从而降低对Clˉ、H+、NH+的吸收，且保留回盲瓣，故对维生素B12,叶酸，胆盐及脂溶性维生素的吸收影响不大。且有人证明数年后回肠膀胱的粘膜微绒毛变短，数目明显减少，提示吸收面积比原来缩小[3];进一步减少肠粘膜上皮吸收与分泌。

　　尿失禁是此术式常见并发症。重建一个控尿理想膀胱的前提是：需具备功能健全的尿道括约肌和强劲的盆底支持组织及外括约肌解剖和功能的完整性，故术中分离前列腺尖部时应避免损伤尿道外括约肌组织及其支配神经，能确切地在尿道前列腺部与膜部间切断，避免撕拉。以保持重建膀胱颈口的解剖位置。代膀胱术后排尿困难主要是由于回肠贮尿囊未在最低位与尿道吻合，与颈口开放不良有关[4]。颈口开放不良与颈口狭窄、排尿时腹压升高与尿道括约肌开放协同失调，后尿道肿瘤复发等多因素有关。

　　回肠代膀胱术适用于后尿道无肿瘤侵犯的全膀胱前列腺切除的患者。即使淋巴结受累愈后较差，也不应是手术的绝对禁忌证[3]。尤其是对身体条件较好的年轻患者更是如此，主要是代膀胱术能使患者生活尽量接受正常。对于年老体弱、伴有严重的心肺疾患或糖尿病患者即不宜作此术式。

　　【参考文献】

　　1 Hautmann RE.Urinary diveision:ileal conduit to neobladder.J Urol,2003,169:834～842.

　　2 吴阶平主编.泌尿外科. 济南：山东科学技术出版社，1993.1195～1197

　　3 周荣祥主编.膀胱外科. 北京：人民卫生出版社，1996.390～391.

　　4 Mikuma N,Hirose T,Yokoo A,et al.Voiding dysfunction in ileal neobladder. J Urol,1997,158:1365～1368.