经尿道双极等离子电切联合内分泌治疗高龄高危晚期前列腺癌25例

　　作者：杨大坤, 李恩春, 谈树宾 作者单位：(南通大学附属南通第三医院泌尿外科，南通 226006)

　　【摘要】 目的： 探讨高龄高危晚期前列腺癌患者的治疗措施。方法： 晚期前列腺癌25例患者均采用经尿道双极等离子电切术加行双侧睾丸切除术和口服氟他胺的联合内分泌疗法。结果： 所有患者术后均排尿通畅，下尿路梗阻情况明显缓解，最大尿流率由术前(8.2+2.5) ml/s上升至术后(14.2+3.6) ml/s，膀胱残余尿由术前(200±60) ml下降至术后(40±10) ml。8例骨痛患者治疗后疼痛消失，血清前列腺特异性抗原术后3个月下降至正常范围18例，6个月后均下降至正常。结论：高危晚期前列腺癌患者行经尿道双极等离子电切术。能解除下尿路梗阻，联合内分泌疗法明显抑制肿瘤生长而延长生命。

　　【关键词】 前列腺癌; 经尿道双极等离子电切术;双侧睾丸切除术;高龄患者

　　近年来，由于人口老龄化和诊断技术水平的提高，我国前列腺癌的发病率和死亡率出现明显增高的趋势。由于其临床症状与前列腺增生症相似，故大多数患者确诊时已属晚期，失去根治性切除的机会，我科2004年10月~2008年10月共收治高危晚期前列腺癌25例，采用经尿道双极等离子电切术联合内分泌疗法，取得较好的疗效。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 高危晚期前列腺癌25例，年龄72~90岁，平均78.2岁，合并冠心病10例，心律失偿8例，陈旧性心肌梗死4例，慢性支气管炎、肺气肿、肺心病6例, 糖尿病5例，肾功能不全5例。25例均因严重排尿困难入院，其中伴严重肉眼血尿4例，转移性骨痛8例，血清前列腺特异性抗原15.6~120.8μg/ml。直肠指诊，前列腺明显增大，变形，质硬，界限不清，有单个或多个硬结，X片及同位素骨扫描发现骨转移10例，肺转移2例。最大尿流率为(8.2+2.5) ml/s，膀胱残余尿为(200+60) ml。经直肠穿刺活检病理确诊为前列腺癌20例，其中低分化腺癌8例，中分化腺癌6例，高分化腺癌6例。另外根据明显的临床表现，增高的前列腺特异性抗原及CT，MRI检查显示淋巴结转移，局部侵犯精囊及周围组织而确诊5例，术后病理证实低分化腺癌3例，中分化腺癌2例。

　　1.2 治疗方法 腰麻加连续硬膜外麻醉下膀胱截石位，应用英国佳乐双极等离子F25.6电切镜，先观察膀胱颈、三角区、后尿道、精阜的情况，尽量切除梗阻尿道的前列腺组织，患者状态允许尽可能多的切除前列组织至包膜。尖部组织谨慎处理，注意外括约肌的损伤。尿道内留置三腔Foley氏尿管略向下牵引，同时行双睾丸切除术，术后7天开始口服氟他胺0.25 g，每天3次联合内分泌治疗。

　　1.3 结果 本组手术时间30～120 min，平均65 min，术中无输血，无电切综合征发生。尿管留置5～7天，拔管后均排尿通畅。出现轻度尿失禁4例，经对症处理1个月后恢复正常。术后最大尿流率为(14.2±3.6) ml/s，膀胱残尿为(40±10) ml。骨痛8例经治疗0.5~24个月后，症状消失。同位素骨扫描显示骨转移病灶稳定8例，减轻2例，淋巴结转移5例，CT复查均无进展表现。前列腺特异性抗原 3个月后降至正常范围18例，6个月后均降至正常范围。术后随访3年,生存时间<1年者2例，<2年者4例，其余19例患者至今健在。

　　2 讨 论

　　前列腺癌自20世纪70年代以来，发病率明显上升。由于临床症状和前列腺增生症相似，故临床上发现的前列腺癌多为晚期，失去根治手术的机会。晚期前列腺癌主要表现为膀胱出口梗阻和远处转移病灶的症状，同时多合并内科疾病，属于高危晚期癌症患者。前列腺癌的雄激素依赖性是内分泌治疗的基础，而Labrie等[1]应用氟他胺与睾丸切除联合治疗晚期前列腺癌，即将雄激素完全阻断，以防止或延缓雄激素非依赖性细胞的产生。这样临床上称为全雄激素阻断治疗[2]，也是目前内分泌治疗晚期前列腺癌的金标准。经尿道双极等离子电切，一方面可以完全解除因前列腺癌引起的排尿梗阻症状，同时也可以达到减少包括激素依赖性细胞和非激素依赖性细胞在内的前列腺癌细胞的数量，更加提高患者的生活质量，延长患者的生存期。提高术后联合内分泌疗法的疗效[3]，本组患者的治疗方法就是以上述理论为基础。

　　应用双极等离子电切加联合内分泌疗法治疗高危晚期前列腺癌25例，效果良好：(1)应用经尿道双极等离子电切术极大减少因前列腺癌引起下尿路梗阻的高危晚期患者经常携带膀胱造瘘管的数量，同时对合并有肾功能不全的患者较电切及汽化电切更为安全高效。可更多切除前列腺组织，而避免经尿道切除术综合征的发生;(2)经临床检查和辅助检查、高度疑诊前列腺癌的患者，我们主张术前行前列腺穿刺活检，确定病理诊断。这样可以在电切后同时行睾丸切除，避免患者二次手术的经济负担和痛苦，同时向患者及家属沟通有明确的手术指征及依据;(3)临床发现对氟他胺治疗反应良好的患者长期用药后，症状复发，前列腺特异性抗原升高。据研究报道雄激素全阻断并不能长久抑制肿瘤生长，经过中位时间14～30个月后几乎所有患者病变都将逐渐发展为激素非依赖性前列腺癌[4]。故对氟他胺抵抗的患者可以换用康士得每2个月交替使用，可以延缓耐药的发生，可以增加生存期6~10个月。而停用抗雄激素药物，能使部分患者的前列腺特异性抗原下降，临床症状改善，增加中位生存期18个月。这种现象被称为抗雄激素撤退综合征[5], 在以后的临床工作中可以借鉴。本组资料显示经尿道双极等离子电切术联合内分泌治疗,全部患者的最大尿流率术后比术前上升。术后随访3年,有19例患者至今健在,明显延长患者的寿命和提高患者的生活质量。

　　总之, 对于晚期前列腺癌，已失去根治时机或高危患者，可采用经尿道等离子电切加联合内分泌疗法的综合治疗手段，具有创伤小，疗效良好的结果，明显提高患者的寿命和生活质量,可以在临床推广。

　　【参考文献】

　　[1] Labrie F, Cusan L,Gonezj L,et al. Long trem neoadjuvant and adjuant combined androgen blocked is needed for efficacy of treatment in localized prostate cancer[J].Mol Urol，1997 (1):253-263.

　　[2] Prehen RT .On the prevention and therapy of prostate cancer by androgen administration [J] . Cancer Res，1999, 59(17):4161-4164.

　　[3] 汪清，黄苏溪，罗勇，等.经尿道前列腺电汽化切除加雄激素阻断治疗晚期前列腺癌[J]现代泌尿外科杂志，2005，10(3)：142-144.

　　[4] 那彦群主编.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京:人民卫生出版社.2007：48-51.

　　[5] Small EJ， Vogelzang NJ.Second-line hormonal therapy for advanced prostate;ashifting paradigm[J]. J Clin Oncol. 1997, 15(1):382-388.