TURP术后大出血行开放手术止血20例分析

　　作者：吴松江 卢子文 王天济 作者单位：317000 浙江省台州医院泌尿外科

　　【关键词】 TURP术后 大出血 开放手术 止血

　　经尿道前列腺电切术(TURP)是目前治疗前列腺增生(BPH)的“金标准”[1],术后出血仍是其主要并发症。本院1998年1月至2006年1月行TURP术治疗BPH患者872例,其中20例发生术后大出血,经开放手术止血成功，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组20例,年龄65～82岁,平均74岁。合并高血压12例,糖尿病5例,脑梗死后遗症3例,慢性阻塞性肺疾病3例,尿潴留5例。反复发作血尿3例。患者取截石位,连续硬脊膜外腔阻滞麻醉。采用美国Storz公司双鞘电切镜12例,5%葡萄糖或1%甘氨酸作冲洗液;采用英国佳乐等离子电切镜8例，生理盐水作冲洗液。手术结束后放三腔气囊尿管,气囊内注水30ml,牵引固定12h。术后常规生理盐水持续膀胱冲洗,静脉注射止血药物。手术时间40～120min,平均70min。　　术后出血表现为突然尿管内血色加深或引流出全血及血凝块,或尿管被血凝块阻塞。术后24h内出血15例,迟发性出血5例。

　　1.2 处理方法 TURP术后出血处理方法有三种。一般处理措施：一旦发现出血,立即加快膀胱冲洗速度,保持引流管通畅,牵拉气囊尿管至一侧大腿内侧用气囊压迫膀胱颈部止血,对形成的血凝块使用50ml注射器加压抽吸，对躁动、不配合患者给予静脉注射止血药物。电切镜下治疗：对作一般处理无效者，立即插入膀胱镜鞘,进行清除血凝块，因血凝块经常与组织粘贴紧密,出血点常隐藏在血凝块下面,所以于清除血凝块后行电凝止血，有时可发现是已电凝过的动脉出血,行电凝后，冲洗液马上变得澄清。开放手术止血：对于膀胱内较多凝血块,冲洗不畅,或血流动力学不稳患者,则需果断行耻骨上膀胱切开取血块,探查腺窝,视情况摘除残留前列腺,缝合腺窝边缘出血点，修补膀胱三角区损伤。本组其中9例行两侧髂内动脉结扎术。

　　2 结果

　　本组行开放性手术止血20例患者，术后均未发生再次出血。全组患者在出血得到控制后5～8d拔除导尿管，排尿通畅，痊愈出院。

　　3 讨论

　　3.1 TURP术后大出血的原因 TURP术后出血是其最主要的并发症之一，多发生于术后早期(24h以内)及术后1～4周。发生出血与多种因素有关。(1)全身因素:患者有高血压、糖尿病、脑梗死后遗症、贫血、肝病、慢性肾功能不全、维生素K缺乏、行溶栓治疗,以及各种原因所致的凝血酶原时间延长和出血倾向。因此，术前应详细了解病史,对用利血平控制血压者应换用其他降压药物，对应用阿斯匹林、尿激酶等抗凝剂,至少应停用1周以上，对贫血患者术前应纠正贫血,必要时应补充冻干人凝血酶原复合物，血友病、血小板减少性紫癜患者应视为TURP手术的禁忌证。(2)解剖及手术因素:前列腺位置深在,血液循环丰富,前列腺微血管的再生能力很强。Bowden等[2]研究发现,100例TURP术后血尿患者中, 62%是由前列腺血管再生引起,组织学方面,较未经TURP治疗及TURP术后未出现血尿者的前列腺微血管再生程度更明显，TURP术后间歇性出血约占5%,多因腺体残留或前列腺组织重新生长所致。故术中应严密止血,腺体切除应彻底,避免切开被膜静脉丛，或过分的切除中叶导致膀胱三角区的损伤。本组4例系前列腺腺体巨大不能耐受手术,导致腺体残留，5例因三角区损伤而引起大出血。(3)膀胱过度充盈:术中或术后对血凝块、前列腺组织块阻塞处理不及时,致使膀胱过度充盈,突然减压后致膀胱壁弥漫性小血管破裂出血。叶林等[3]用静脉输注脑垂体后叶素收缩血管,疗效较好。(4)局部因素：前列腺窝感染、组织脱落、不稳定膀胱等均是引起TURP术后出血的因素。术毕搬动患者及TURP术后综合征患者躁动、意识障碍、不配合而活动过度,均可使电凝后的创面焦痂脱落再出血。便秘、大便干燥者用力排便、或术后排痰不畅可使腹内压力增加,静脉内压力升高,引起电凝后已经止血的小静脉重新开放、出血。(5)医源性因素:包括气囊安放位置、注水量不当,气囊滑入腺窝或破裂导致尿管脱落，致使前列腺窝与膀胱隔离不全。

　　3.2 TURP术后大出血的预防 在BPH中，高危患者占较大比例，处理不当或不及时可产生严重并发症。刘孝东等[4]报道非那雄胺可抑制前列腺组织内VEGF的产生,进而抑制前列腺组织血管生成,术前口服非那雄胺可减少TURP围术期出血。术后保持有效持续的膀胱冲洗，严密观察引流液的颜色、性质、量，冲洗液速度与引流液的速度应相一致。近年来，本院对TURP术后患者常规应用硬膜外麻醉止痛泵，有效控制膀胱痉挛的发生，使继发性出血明显减少。术前治疗咳嗽，指导患者深呼吸及有效咳嗽，以防止腹压增高，术后早期应用缓泻剂，以防止便秘发生，保持冲洗系统的无菌和密闭，合理应用抗生素，以预防感染，这些都是预防TURP术后大出血的要点。

　　3.3 TURP术后大出血的处理及开放手术止血适应证 多数继发性出血经积极治疗后出血停止。早期发现，建立有效冲洗，适当牵引气囊导尿管，多能有效止血，极少需再次手术。徐亚文等[5]报告TURP术后膀胱内大量积血的患者可通过腔内方法成功处理。如以上处理仍无法排除血凝块,尿管仍阻塞,需及早手术切开膀胱取出血凝块,彻底止血。对术后出血经反复膀胱冲洗、药物治疗以及多次手术止血仍顽固性出血者,或术中发现止血欠满意，可考虑髂内动脉结扎。王天济等[6]报告结扎两侧髂内动脉后，可减少盆腔内动脉压85%，平均动脉压(舒张压加1/3动脉压)减少24%，单侧骼内动脉结扎后减少盆腔动脉压77%，对侧动脉压减少14%。故结扎两侧髂内动脉可降低盆腔内的动脉压力，使前列腺部血流减慢，出血减少，再加上气囊的压迫，易使局部血流进一步减慢，血液凝固，血栓形成达到局部止血，效果可靠。作者认为TURP术后大出血再次开放手术止血的适应证：(1)短期内大量出血且伴有水中毒、休克症状，保守治疗无明显效果者;(2)膀胱三角区损伤或膀胱颈口撕裂严重，冲洗液及尿液外渗,需开放修补者;(3)对多次腔内止血仍顽固性出血，考虑行两侧髂内动脉结扎者。

　　【参考文献】

　　1 马腾骧主编.现代泌尿外科学.天津:天津科学技术出版社,2000.982～988.

　　2 Bowen EA,Foley SJ.Haematuria:a late complication of TURP?Prostate Cancer Prostatic Dis,2001,4(2):178～179.

　　3 叶林,沈燕丽,候旭,等.前列腺增生电切术后出血的原因与处理(附55例报告).临床泌尿外科杂志,2005,20(1):28.

　　4 刘孝东,杨宇如,卢一平,等.非那雄胺减少TURP术中出血的机理研究.中华泌尿外科杂志,2003,24(10):694～696.

　　5 徐亚文,刘春晓,郑少波,等.前列腺电切术后膀胱内大量积血的腔内处理及预防(附15例报告).中国内镜杂志,2005,11(5):490～491.

　　6 王天济,丁崇标,陈柏康,等.两侧髂内动脉结扎在前列腺术后大出血中的应用.中国综合临床,1998,4(5):340.