改良11肋间切口在肾脏手术中的应用

　　作者：安杰　李鲤　韩玉娟　张利平 　作者单位： 277011 山东枣庄，枣庄矿业集团中心医院

　　【关键词】 11肋间切口

　　我院2002～2004年采用改良第11肋间切口进行肾脏手术11例，疗效满意，报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组11例，男7例，女4例;年龄27～63岁，平均43.7岁。左肾病变3例，右肾病变8例。其中术前诊断为结石导致重度肾积水、无功能肾6例，肾盂输尿管连接部梗阻导致重度肾积水、无功能肾1例，肾脏错构瘤2例，肾癌2例。术前行KUB+IVU检查10例，RGP检查10例，肾图检查11例，CT检查5例，MRI检查3例，B超检查11例。血BUN、Cr均在正常范围内，IVU检查及肾图检查均提示对侧肾脏功能无异常。11例患者中合并糖尿病3例，冠心病4例，慢性梗阻性肺病1例，高血压病4例。

　　1.2 手术方法 手术均采用健侧卧位、头低、足低位，采用改良第11肋间切口，后方起于第11肋尖后2～3cm，沿11肋走行切开至第11肋尖，再沿肋弓方向向腹侧延长至腋中线，如显露不充分，可延长至腋前线。依次切开皮肤、皮下、筋膜、肌层，游离显露肾脏，暴露肾蒂，根据病情行肾切除或肾脏部分切除术，肾癌患者需进一步清扫肾周脂肪及肾门淋巴结。术后肾窝留置引流管，术后无明显引流物48h后拔除。

　　1.3 结果 所有手术患者均手术一次成功，手术中切口均未向胸腹部延长。结石导致重度肾积水、无功能肾6例，肾盂输尿管连接部梗阻导致重度肾积水、无功能肾1例，均行肾切除术;肾脏错构瘤2例行肾切除1例，肾脏部分切除术1例，肾癌2例均行根治性肾切除术。术后病理诊断：结石导致重度肾积水、无功能肾6例，肾盂输尿管连接部梗阻导致重度肾积水、无功能肾1例均报告为慢性肾盂肾炎、肾脏纤维化;肾癌2例，均为肾脏透明细胞癌，未侵及外膜，肾门淋巴结未查见转移。术后切口甲级愈合11例，无液气胸、大出血、十二指肠及结肠损伤、肾窝积液发生。

　　2 讨论

　　肾脏手术可选择外侧肋腹切口，背侧腰切口或前方经腹切口[1]。肾脏手术切口的选择取决于病变的性质、患者的情况(如脊柱畸形或肺部病变)、前次手术瘢痕、手术医生的习惯和经验都是重要的决定因素。肿瘤、血管病变、伴有腹内或胸内病变时，应做前方经腹切口或胸腹联合切口。而第12肋下切口、第12肋切口或第11肋间切口选择取决于肾脏的位置(高或低)、病变的部位(上极或下极)，以前外侧切口的部位和术者的经验[1]。腰背部切口最先采用的是12肋下切口，该切口无胸膜损伤危险，但对肾脏显露不满意，不能直视下处理肾蒂。至于第12肋切口，显露较前改善，但需切除肋骨，增加手术时间，造成患者心理障碍。目前理想的腰部切口是第11肋间切口，手术不经胸腹腔，直视下进行，安全度高，操作方便，必要时可随时扩大切口，向胸腹腔探查[2]。我院采用改良式第11肋间切口除具有上述优点外，还有以下优点：(1)切口后端较常规第11肋间切口及第12肋切口显露更充分，特别是肾上极、肾蒂及肾上腺的线路;(2)减少对肋间血管及神经的损伤;(3)第11肋、12肋可作为牵开器，有利于切口后段显露，同时增加关闭切口时强度;(4)切口大部分位于肋后线和肋前线之间，满足部分患者美容需要;(5)由于该手术入路与肋弓走行一致，在后腹腔镜治疗肾脏及肾上腺疾患失败时，可作为补救手术入路。但由于该切口对肾脏下方显露不够充分，肾脏恶性肿瘤需要清扫区域淋巴结时，显露不够清晰。

　　手术中应注意：(1)切口向腹侧延伸时应距肋弓1～15cm，避免缝合时伤及肋弓;(2)沿第12肋上缘电刀切开肋间肌附着点，钝性向后下方推开组织，可减少出血及胸膜损伤的可能。

　　【参考文献】

　　1 Frank Hinman Jr，李龙承，张旭主(译).泌尿外科手术图谱.北京：人民卫生出版社，1996，626-647.

　　2 吴阶平.泌尿外科学.济南：山东科学技术出版社，2004，2005-2016.