肾窦内肾盂，肾盏加肾下极实质联合切开治疗巨大鹿角形结石68例临床观察
发表时间：2011-06-21 浏览次数：477次
作者：蒋曙光 李建华 作者单位：476100河南省商丘市第一人民医院泌尿外科
【摘要】 目的：探讨肾窦内肾盂、肾盏加肾下极实质联合切开取石治疗巨大鹿角形结石的疗效。 方法：于肾脏背面解剖出肾窦内间隙，用肾盂拉钩拉开暴露肾窦内肾盂并切开取石。若结石不活动，则在拟定肾后下部切口两侧用1号肠线作“U”型缝扎肾实质2～4针(不包括肾盂、肾盏)，两针间距1cm，从中间切开肾下部实质，转动结石并取出。取石后用4～0肠线缝合肾盏肾盂切口，1～0肠线间断缝合肾实质切口。结果：本组共68例，其中单例58例，双例10例。结石3.5～6.2cm，最大2例充满全部肾盂肾盏 。术后肾功能基本恢复，复查“B”超肾脏积水减轻。 结论：肾窦内肾盂、肾盏加肾下极实质切开治疗巨大鹿角形结石操作简单，安全，出血少，对肾脏损伤轻，是治疗复杂鹿角形结石较为理想的方法。
【关键词】 肾结石 泌尿外科手术
资料与方法
一般资料，本组共68例，男36例，女32例，年龄21～62岁。单例58例，双例10例。结石主要位于肾盂，其分支伸入充满1～3个肾大盏，最大2例充满整个肾盂肾盏。术前均行静脉肾盂造影。结石均有不同程度积水，术前氮质血症6例。
手术步骤：侧卧位，肋下腰部切口或第11肋间切口，必要时可切除第12肋远端，使手术野暴露更清楚。游离肾脏及输尿管，提起输尿管既可控制肾蒂，又可使肾脏降至切口中央，操作更加方便。于肾脏背面解剖出肾窦内间隙，用肾盂拉钩拉开暴露肾窦内肾盂并切开之，取石钳夹住结石根据结石的形状和方向转动。若肾结石不易活动，则用示指伸入肾内触摸肾动脉后支搏动部位，在拟定肾后下部切口两侧，用1号肠线作全层U型缝扎肾实质2～4针(不包括肾盂、肾盏)，两针间距约1cm，从中间切开肾下部实质，转动结石并取出之。若分枝伸入肾盏不易取出，可用咬骨钳将结石夹断或夹碎取出。对于多发性结石，将大块结石取出后将示指伸入肾盂、肾盏探明结石位置后，分别钳夹取出，或作肾实质切开取出(有些积水变薄的肾实质切开不会出血，对取出结石帮助很大)，用生理热盐反复冲洗肾盂、肾盏。结石取净后用细导尿管或输尿管导管探查至膀胱，证实输尿管畅通后留置双“J”管引流。用4～0肠线缝合肾盂，肾盏切口，1～0肠线间断缝合肾实质切口，肾周留置引流管。依次缝合肾筋膜及腹壁各层，手术完毕。
结果
68例结石直径3.5～6.2cm,最大2例充满全部肾盏、肾盂。肾积水导致肾实质菲薄，肾功能差，行肾切除2例，取石过程中出血1例，行肾切除。65例术后肾功能基本恢复或改善。
讨论
(1)近年来，随着体外冲击波碎石和腔内泌尿外科技术的发展，使肾结石的治疗取得了突破性进展，开放性手术在肾结石治疗中的运用上已显著减少。但是，在某些情况下仍具有重要的临床应用价值，特别是基层医院。
(2)巨大鹿角形结石手术治疗比较困难，近年来多次对手术进行改进以求达到既能取出结石，又要避免损伤肾内大血管和保护肾功能的目的。有人通过阻断肾蒂，肾局部低温、选择肾背侧“无血管区”肾实质切开取石，取石率比较高，但术后因肾缺血时间长而发生部分肾实质不可逆性改变，手术操作损伤大，术后肾功能损失亦较大，出血或感染时有发生。有人用离体肾手术治疗肾巨大鹿角形结石,即将肾取下，灌洗后，在离体手术台上将肾实质切开、取石、止血、缝合肾实质后将肾脏移植于同侧髂窝。此手术操作复杂，手术创伤大，费时长。复杂结石肾脏多有不同程度的积水，此类病人是否适宜肾移植也有争论。
(3)肾动脉进入肾实质后的分布情况：肾动脉位于肾门前面，入肾脏后分为前后两支。前支又分为上、中、下支。自上支又分出顶支。这五个分支的分布将肾脏分为5段，即尖、上、中、下和后段。后支通过肾盂上面边缘，由肾门后唇进入肾脏，供应背侧中央部。应注意到肾的尖与下段是由前支供应，而中段则由前后支统一供应。前后叶动脉在肾实质中无侧支循环。肾动脉上述分布，表明从背侧肾下段切开不会切断肾动脉的主支而引起大出血。为我们施行肾盂肾盏和肾下段实质切开治疗巨大鹿角形结石提供了解剖学依据。
(4)本手术方式的优点：①此术式不需阻断肾蒂血管或动脉分支，也不须局部低温处理，简化了手术步骤。对肾功能危害小，避免了因阻断肾蒂时间过长而致肾缺血发生肾脏不可逆性改变。缩短了手术时间，本组病例平均2小时。②通过切开的肾盂、肾下盏，肾下段切口，视野清晰，容易取净巨大鹿角形结石、多发性小结石和泥沙状结石。③预先全层缝扎切开部位的肾实质两侧，从而大为减少肾实质切开后的出血，取石后应用1号肠线全层缝合实质切口，止血亦较底，减少术中出血。
【参考文献】
1 梅骅.泌尿外科手术学，第2版.北京：人民卫生出版社，1996，60-64.
2 吴阶平，马永江.实用泌尿外科学.北京：人民军医出版社,1991，11.
