后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术的临床应用分析

　　作者：曾雪云,夏耘,朱慧华,万少华,吴峰　　作者单位：324000 浙江省衢州市柯城区人民医院泌尿外科

　　【关键词】 后腹腔镜下肾囊肿　顶减压术

　　传统开放性肾囊肿去顶减压术创伤大、出血多、恢复慢，肾囊肿穿刺复发率高。腹腔镜经腹膜后路肾囊肿去顶减压术具有创伤小、出血少、恢复快、疗效可靠等优点。本院2005年6月至2006年4月应用该方法行肾囊肿去顶减压术22例，效果满意，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　22例患者中男8例，女14例;年龄36～77岁，平均48.5岁。肾囊肿位于左侧12例，右侧11例;其中1例为双侧肾囊肿。上极6例，中部8例，下极8例。直径5～9.8cm。22例均有患侧腰胀痛不适症状，6例有肾功能损害，2例有高血压(189/120、178/109mmHg)。14例为体检时发现，8例为就诊检查时发现。病例选择标准：肾囊肿直径≥4cm，伴有腰痛不适、血尿、感染、高血压、肾功能损害。

　　1.2 方法

　　术晨禁食，常规清洁灌肠。有感染出血者先行抗炎止血治愈后手术，有高血压者先行血压控制后手术。气管插管全身麻醉。健侧卧位，健侧第12肋处腰部垫高。在患侧第12肋尖下一指作2cm横切口，钝性分离肌层，切开腰背筋膜，食指向前推开腹膜，置入自制水囊，注入400～500ml生理盐水，维持3～5min，建立腹膜后工作间隙。然后经该切口在食指引导下于腋前线第12肋尖下二指作一0.5cm横切口,置入5mm trocar,退出食指,置入一个10mm trocar，并缝合固定，充入CO2气体,置入腹腔镜，在腹腔镜监视下，于腋中线髂脊上方一指处作2cm横切口，置入一个10mm trocar，再将腹腔镜置入第3 个trocar。通过第1、2个trocar进行操作。切开肾筋膜，钝性分离脂肪组织。找到肾囊肿部位后将肾囊肿壁完全游离，切开囊肿壁，吸干囊液，在距肾实质边缘0.5cm环行剪除大部分囊肿壁并取出,电凝边缘止血, 电凝烧灼剩余囊壁边缘,使之变性坏死,失去分泌和愈合功能,减少术后复发。囊底不作处理，清洗后，常规于第3个trocar放置引流管。

　　2 结果

　　22例患者手术时间40～80min，平均56min。肾囊肿开窗直径3～6cm,平均4.5cm。术后24～48h拔除引流管。术后6h即可进食和下床活动。术后住院3～5d，平均4.5d。22例术后1个月复查B超无剩液，随访1～6个月未见复发，22例腰痛症状明显减轻，6例伴有肾功能损害明显好转，2例高血压患者显著改善(术后158/90、146/89mmHg)。

　　3 讨论

　　经腹膜后路手术，不干扰腹腔内脏器，无污染腹腔危险，减少胃肠道反应及术后腹腔感染粘连的机会[1]。后腹腔镜技术具有暴露肾脏方便、不干扰腹腔、术后肠麻痹少、脏器损伤少等优点[2]。本组22例均采用后腹腔径路，建立人工气腹采用小切口手指分离和气囊扩充法。建立人工气腹后要辨认肾周筋膜、腹膜、腹膜外脂肪，肾脏 侧切开肾周筋膜[3]。根据B超、CT或MR检查结果分离肾周脂肪组织，沿肾脏表面游离囊肿壁，显露肾表面整个囊肿壁后，再切开囊肿，吸尽内部积液，距肾实质0.5cm切除囊肿壁,避免切入肾实质,引发出血、尿漏等并发症。残留囊肿壁边缘适当电凝止血，也有作者认为囊底适当电凝可破坏囊壁上皮细胞，减少复发机会。而陈湘[4]等认为囊底不需电凝，以免损伤集合系统导致漏尿。作者采用后者方法也并未出现复发，关键是囊肿壁切除术范围的掌握，即所开窗口大小有关。开窗大小要视囊肿大小而定。一般肾囊肿有症状者要≥4cm，无症状者要≥5cm。据此开窗直径必需达到或超过3～4cm。能保持开窗后囊肿壁边缘的硬度和距离，使囊肿壁边缘不再愈合，预防囊肿复发。对于距肾实质0.5cm切除囊肿壁，作者认为不必如此确切，而要视术中情况。郭和清等[5]认为对囊肿壁的处理，不一定追求距肾实质0.5cm切除，适当多留一些囊肿壁，可以减少肾脏出血和损伤。作者认为囊肿较小时，距肾实质近一些，这样开口相对较大，不易再愈合而使囊肿复发。反之，较大的肾囊肿，切除囊肿壁距肾实质可适当放大一些，因为其开口本身就大，相对说再愈合的可能性就小了。再将剩余囊壁边缘电凝烧灼，囊肿壁边缘不再愈合，预防其复发。

　　【参考文献】

　　1 侯小飞,马路林,黄毅,等.腹腔后腹腔镜手术治疗35例肾囊肿. 中国微创外科杂志,2005,5(2):67～68.

　　2 刘宇军,王国民,孙立安,等.后腹腔镜肾囊肿切除术180例分析. 中国微创外科杂志,2002,3(2):136～137.

　　3 张旭,叶章群,宋晓东,等.腹腔镜与开放性肾囊肿去顶减压的比较. 临床泌尿外科杂志,2000,16(4):220～221.

　　4 陈湘,齐范,顿金庚,等.后腹腔镜在肾囊肿去顶减压术的应用. 中国内镜杂志,2002,11(2):90～94.

　　5 郭和清,周高标,汪泽厚,等. 后腹腔镜与开放性两种地肾囊肿去顶减压的比较. 临床泌尿外科杂志,2003，18(11):744～745.