钬激光治疗外伤性截瘫并发膀胱结石的疗效观察

　　作者：吴烨,张世革,丁毅　　　作者单位：江苏省省级机关医院，江苏 南京

　　【关键词】 钬激光 外伤性截瘫 膀胱结石 疗效观察

　　2009年4月—2009年12月应用膀胱镜钬激光治疗外伤性截瘫并发膀胱结石患者7 例，疗效满意，报告如下。

　　1 临床资料

　　患者均为男性，年龄15～64 岁;病史90～180 d;外伤致脊髓损伤，合并尿潴留，尿失禁。行间歇性导尿3 例，耻骨上膀胱穿刺造瘘4 例。主诉肉眼血尿2 例，既往住院常规超声检查发现5 例。膀胱结石大小0.7～4.0 cm，多发性结石6 例，合并后尿道结石1 例。

　　2 治疗方法

　　术前尿常规、中段尿培养及生化检查，尿培养阳性5 例，致病菌多为革兰阴性杆菌属，先结合药敏抗感染治疗3～5 d，复查好转后手术。手术均于静脉全麻直视下置入22FStorz膀胱镜鞘，发现结石后接国产AccuTech60W钬激光，365 μm光纤外套5F输尿管导管，以防折断。光纤头端超过镜面约1 cm，设置功率10 W，由结石边缘开始连续碎石，碎石直径<0.5 cm即可。术后用Elik氏吸引器冲吸碎石，再次观察，确认无明显残留结石，无输尿管开口损伤及继发性出血，留置尿管结束。术中见合并后尿道结石1 例，予以异物钳推至膀胱后碎石。手术平均时间20～30 min。术后常规抗感染治疗，留置导尿1～2 d，拔管后未出现发热、血尿等症状，继续门诊康复训练。平均住院时间7 d。定期泌尿系超声检查随访至今，未见结石复发。

　　3 讨 论

　　外伤性截瘫患者由于脊髓功能损害可导致损害平面以下的感觉及运动功能异常，同时使支配肾、输尿管、膀胱逼尿肌的神经受损，尿动力学改变，晚期可导致52.38%患者发生肾损害[1]。泌尿功能障碍占截瘫晚期死亡原因的第一位，达43%[2]。早期多为尿失禁、尿潴留，患者需要膀胱穿刺造瘘或间歇性导尿以达到膀胱减压的目的，后期表现为慢性尿路感染，输尿管扩张伴或不伴膀胱反流、肾积水、泌尿系统结石等。结石中以膀胱结石最常见，肾结石少见。其形成机制以及声像图与一般的膀胱结石不同，均直接在膀胱内形成，患者活动减少，骨质脱钙易诱发结石形成;导尿管留置时间长，未及时换管，以致尿盐沿气囊及管壁沉积，更换时脱落;反复尿路感染致尿pH值升高，合并细菌尿素酶分解产生感染性结石[2～4]。此类结石特点是多为瓦片状，较薄，质地较脆，患者不能自行排出，必须通过手术处理。静脉全麻简单，时间短，与手术时间相当，苏醒快，术后禁食仅2 h左右，患者容易接受，钬激光波长2 100 nm，处于水的吸收范围，具有非选择性组织吸收的特点，从而有效碎石[5]。脉冲0.25 ms，热传导<1 mm，穿透深度0.4 mm，热损伤范围0.5～1 mm。碎石能量可达10～15 kV。优点：可击碎各种类型结石;炎症反应轻，创面光整，无坏死残留，减少瘢痕厚度;切割，汽化，止血同时进行无热量扩散。膀胱充盈时操作空间相对较大，且极少损伤黏膜下血管，故出血甚微，视野清晰。术中首先注意操作手法，其次合并尿道结石时尽可能推至膀胱处理，因为尿道内视野较窄，黏膜血管丰富，损伤后极易引起尿道狭窄，增加患者痛苦及可能的治疗费用。熊宗胜和丁安[6]认为碎石取石对泌尿系并发症有明显改善，总有效率达80%，有利于尿道功能的改善和恢复，应对患者进行健康教育，另外定时复查和及时更换导尿管对预防膀胱结石的发生重要作用。

　　总之，外伤性截瘫并发膀胱结石患者应尽早行碎石取石治疗，并且术中一次性取尽。术后告知患者及家属导尿管的护理方法，切记定期复查。

　　【参考文献】

　　[1]张维明，樊均明.截瘫伴肾脏损害的危险因素[J].中国中西医结合肾病杂志，2008，9(12)：1 058.〖1〗

　　[2]张晓君，钱淑琴，孟庆溪.脊髓损伤后神经源性膀胱并发症及防治近况[J].实用医药杂志，2008，125(4)：480.〖1〗

　　[3]Tanagho E A，Schmidt R A.Electrical stimulation in the clinical management of neurogenic bladder[J].Jurol，1988，140(2)：1 331.〖1〗

　　[4]苏永权，李成忠.神经源性膀胱功能障碍并发膀胱结石治疗方法的选择[J].中国医师杂志，2006，l8(10)：1 387.〖1〗

　　[5]刘庆余，马潞林.钬激光内腔镜碎石术治疗上尿路结石的临床进展[J].临床泌尿外科杂志，2006，21：872874.〖1〗

　　[6]熊宗胜，丁安.脊髓损伤并发膀胱结石32例[J].中国康复理论与实践，2000，6(4)：159.