微创经皮肾镜碎石术治疗有功能萎缩肾肾结石11例报告

　　作者：景遐勇,俞国祥,范其兵　　作者单位：江苏省扬州市第一人民医院泌尿外科

　　【摘要】目的 探讨微创经皮肾镜碎石术治疗有功能萎缩肾肾结石的临床疗效。方法 回顾性分析11例有功能萎缩肾肾结石患者接受微创经皮肾穿刺取石术(MPCNL)治疗的临床资料。结果 平均手术时间70 min,术中平均出血量100 ml。采用单通道10例,双通道取石1例,所有患者均无严重并发症。结论 MPCNL是一种治疗有功能萎缩肾肾结石患者安全有效的方法。

　　【关键词】 肾结石;经皮肾镜取石术;萎缩肾

　　2007年1月至2008年7月，我们应用微创经皮肾镜碎石术治疗有功能萎缩肾结石11例，疗效满意，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组11例，男8例，女3例;年龄31～65岁，平均年龄48岁;病程9个月～10年，平均病程5年。右侧6例，左侧5例;结石直径2.0～5.5 cm，平均2.8 cm。11例均有多次体外冲击波碎石治疗史，术前均行B型超声(B超)、静脉肾孟造影(IVP)及CT检查，诊断为完全性鹿角状结石3例，部分鹿角状结石8例，多发性结石2例，结石侧肾脏均有轻度至中度萎缩，IVP示结石侧肾功能正常，全部病例均无手术禁忌。

　　1.2 手术方法

　　采用连续硬膜外麻醉，先向患侧输尿管内插入输尿管导管，进行逆行插管造影同时形成人工肾盂积液，之后改平卧位，患侧肾区垫高，采用X线定位，根据结石位置行肾穿刺造瘘术，制作皮肾通道。通常于第12肋下或11肋间，肩胛下角线与腋后线范围内的交界处行肾穿刺，见尿液溢出后，置入斑马导丝，用筋膜扩张器由F8依次扩张至F18，推入Peelaway鞘，建立工作通道。以WolfF8/9.8输尿管硬镜经通道进入肾集合系统，在灌注泵的冲洗下，操作国产科瑞达钬激光碎石机碎石，再利用灌注泵水压冲出结石或用鳄鱼钳取出结石。术毕从尿道口拔出输尿管导管，顺行向输尿管内置入F16造瘘管一根。术后常规留置双J管4～6周;留置肾造瘘管1周，拔管前复查腹部平片(KUB)，了解有无结石残留和输尿管梗阻。

　　2 结果

　　11例均为一期穿刺取石，一次取石10例，二次取石1例。双通道取石2例，余为单通道取石。2例完全鹿角状结石者，术后1月仍有结石残留，结石直径均小于0.4 cm,辅助施行体外冲击波碎石(ESWL)及中药排石后排净。手术时间50～160 min，平均70 min。平均出血量100 ml,术中未出现气胸、大出血等并发征。平均住院时间7～9 d，出院时结石完全清除率82.85%，有结石残留者，经中药排石和体外碎石后消失。术后随访3～6个月，无继发出血、感染的发生。

　　3 讨论

　　有功能萎缩肾结石多为复杂的肾结石经多次体外碎石后导致肾脏发生萎缩所致[1]，同时也与结石引起的慢性炎症有关[2]。以往对于此类肾结石多行开放手术治疗，但其有手术创伤大，对患肾的损害大，患者术后恢复慢，以及容易发生肾内残留性结石等弊端。经皮肾碎石术是治疗复杂性肾结石的重要方法，与开放性手术治疗比较，其创伤小，对患肾的损害小及患者术后恢复快。但传统经皮肾镜取石术，需要扩张达26～36F，容易容易叶间血管，撕裂肾盏颈而引起大出血，术后肾皮质瘢痕较大，同时较粗的肾镜很难通过狭小的肾盏颈，多发肾盏结石不易取净，影响了该项技术的临床推广应用[3]。1990年后，李逊等[4]率先改进，创造了微创经皮肾穿刺取石术(MPCNL)，肾实质穿刺孔小，大大减少了术中、术后出血的可能性，手术对肾功能无影响，术后不引起肾皮质瘢痕。使MPCNL对所有肾结石都有极高的取净率，正逐步成为治疗肾结石的首选方法。

　　有功能萎缩肾患者由于肾脏结构的变化，集合系统扩张不明显，均无明显的积水，对穿刺要求较高，术前必须了解结石位于前组或后组，合理选择目标肾盏，设计入路，我们主张常规CT，结合IVP定位可确定进针部位、方向及深度。如有困难可直接对准结石进行穿刺，当有触及结石的感觉时，经穿刺针注入造影剂证实进入目标肾盏，置入斑马导丝至输尿管内。扩张时，使用筋膜扩张器扩张建立通道时需要遵循“宁浅勿深”的原则[5]，因肾脏空间狭小，较易损伤对侧肾实质引起出血，甚至发生穿透肾实质的后果。因此在操作中应严格控制深度，可在C臂X线透视下进行扩张。由于萎缩肾集合系统空间相对较小，碎石过程中需注意镜体摆动的幅度，否则会增加肾盏颈或肾实质撕裂出血的机会。本组2例因角度过小，行双通道取石。

　　经皮肾镜取石术后体温呈轻、中度升高较常见，归因于炎症介质的释放。因外科操作和结石的破碎能引起菌血症，经皮肾镜取石术后出现发热，必须意识到菌血症和内毒素血症的可能。实践证明，经皮肾镜取石术后茵血症的发生率达37%[6]，特别是对于无萎缩性肾结石，由于结石存留时间较长，多有感染之可能，为降低术后高热、感染性休克之发生，我们体会除加强围手术期应用抗生素外，术中可采用稍大口径通道(F18)，以及间歇性低压灌注，术后保持肾造瘘管及患侧输尿管引流通畅。

　　本组1例行二期手术，主要是由于结石较大达5.5 cm，质硬，我们所使用的钬激光功率(30 W)不够，致手术时间过长，患者不能耐受所致，将来通过设备的更新，应能得到解决。本组萎缩肾一期手术后残石率相对较高，但结石直径均较小，可辅助应用体外震波碎石及中药排石。因此，我们认为如能掌握有功能萎缩肾肾结石的解剖特点和PCNL技巧，实施MPCNL是可行的，但由于本组病例较少，尚缺乏远期随访结果，术后患肾功能的转归，以及术中穿刺对患肾功能的影响如何，仍需待今后进一步观察和研究。

　　【参考文献】

　　1 罗志刚，邓德成.ESWL术致肾萎缩及其危险因素探讨.南华大学学报(医学版)，2004，32：307309，367.

　　2 刘为安，黄碧娥.ESWL治疗上尿路结石的远期效果.临床泌尿外科杂志，1999，14：243.

　　3 Srivastava A,Ahlawat R,Kumar A,et al.Management of impacted upper ureteric calculi:results of lithotripsy and perculancous litholapary.Br Jurol,1992,70:252257.

　　4 李逊.微创经皮肾穿刺取石术(MPCNL).中国现代手术学杂志，2003，7：338344.

　　5 李逊，曾国华，袁坚，等.经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石(20年经验).北京大学学报(医学版)，2004，36：124126.

　　6 宋立新.经皮肾镜取石术后发热的临床意义.国外医学泌尿系统分册，1999，19：192193.