肾窦内肾盂切开联合肾后基段间区切开取石术治疗复杂性肾结石（附30例报告）

　　作者：薛仰涛，孙琪，曲雪骞 　　作者单位：中国第十七冶医院泌尿外科，安徽马鞍山243000

　　【摘要】目的 探讨肾窦内肾盂切开联合肾后基段间区切开治疗复杂肾结石的疗效。 方法 应用肾窦内肾盂切开联合肾后基段间区切开取石术治疗复杂肾结石30例。 结果 术中输血5例，平均输血120ml，手术时间平均140min，术后26例复查KUB或B超:3例残石直径小于0.8cm，经ESWL治疗后排出。 结论 本术式具有出血少，肾功能损伤轻，结石取净率高等优点，是处理复杂肾结石的较好术式。

　　【关键词】 复杂性肾结石,外科手术,肾窦内肾盂切开

　　【Abstract】 Objective To study the curative effect of incision of the intrarenal sinus supplemented by nephrolitho-tomy at the posterior basal segment for complex nephritic stone.Methods Incision of the intrarenal sinus was con-ducted supplemented by a nephrolithotomy at the posterior basal segment for complex nephritic stone in30cases.Re┐sults 5cases needed intraoperative blood transfusion and the mean amount of blood was120ml.Operation took140minutes(mean time).Postoperative examination with B ultrasound and KUB revealed residual stone in3cases.The di-ameters are less than0.8cm.All cases were cured by ESWL.Conclusion The method has advantages of less bleed-ing，slight impairment of renal function，high single-time clearance rate.The method is a better method of the surgical treatments for complex nephritic stone.

　　【Key words】 Complex nephritic stone;Surgical procedures，operative;Incision of intrarenal sinus

　　复杂肾结石手术治疗的难点在于既要争取取净结石，又要尽可能减少肾功能的损害。我院1998年2月～2006年8月采用肾窦内肾盂切开联合肾后基段间区切开取石术治疗复杂肾结石30例，疗效满意，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组30例，男18例，女12例，年龄19～63岁，平均39岁。左肾结石21例，右肾结石9例。经B超、静脉肾盂造影、逆行上尿路造影检查，均为肾内型肾盂，部分鹿角型结石17例，肾盂铸型结石并中下盏多发结石9例，并发上盏中盏结石4例。

　　1.2 手术方法

　　连续硬脊膜外腔阻滞麻醉或气管插管全麻。取患侧经腰第11肋间切口进入，切开肾周筋膜后充分游离患肾及输尿管上段，切开输尿管外筋膜，沿其下向肾盂方向分离，扩大肾窦，必要时以食指伸入肾窦充分游离至肾盏漏斗部，触及结石位置，注意有无肾盂后动脉存在，尽量触及肾后段动脉搏动位置，如不明显参考肾下盏走向或结石指向，沿肾后唇中下1/3交界处循肾下盏走向拟作放射状切口，切开前以2-0可吸收线沿拟切口走向两侧作两排贯穿肾实质全层的扣锁式缝合，边缝边切，开始进针时可沿肾盂拉钩肾盂面进针，以保证缝合界面正确。切开后如断面有可视血管断面可予缝扎，以防牵拉后继发出血，切口长度以显露肾下盏颈部为度。肾盂作“U”或“Y”形切开，对照X线片结石分布，确定取石顺序，如鹿角型结石肾盏结石取出困难，可切开该肾盏颈部，常易出血，需仔细止血，取出可视结石后，仔细对照X线片有无结石残留，可以食指伸入肾盏，拇指置于肾表面对合触诊，以利发现结石。如发现后取出困难，可以食指作导向，以止血钳撑开该处肾实质取出结石。视情再以生理盐水反复冲洗肾盂肾盏，清除石渣血块。经肾下盏作肾造瘘或肾盂造瘘，如明确无残石，也无肾盂内出血，可置双J管内引流。5-0可吸收缝线缝合肾盂盏。2-0可吸收线缝合肾实质切口，患肾适当固定，肾周置多孔管引流，关闭切口。

　　2 结果

　　本组30例均未阻断肾动脉，29例能确定肾下盏走向，1例肾窦内疤痕粘连严重，分离界面不正确，出血约1200ml，取出结石后以F16气囊导尿管行肾造瘘术，气囊注水5ml置肾盂压迫肾窦、出血即止。平 均手术时间140mi n，术中输血5例，平均输血120ml，术后血尿平均3d内转清，无继发大出血。术后26例复查B超或腹部平片(KUB)，3例有肾内残石，直径均小于0.8cm，1例残石排入输尿管，均经ESWL后排出。

　　3 讨论

　　复杂肾结石的治疗一直是泌尿外科的棘手问题，经皮肾镜碎石术(PCNL)的出现为复杂结石提供了新的治疗方法，由于地区条件限制及技术掌握难度较大，尚难普及。开放性肾切开取石术仍是可取的治疗方法[1]。肾盏后唇联合切开术易伤及肾后段动脉，造成难以控制的出血。如阻断肾蒂或阻断肾后段动脉则易造成肾动脉痉挛，肾缺血而致肾功能损害[2]。肾窦内肾盂切开联合肾后基段间区切开取石术基于现代解剖学基础[3]，切开肾实质不致损伤肾后段动脉，对肾脏供血影响轻微。张心男等

　　[4]报告采用肾窦内肾盏加肾后下段联合切开取石术治疗巨大鹿角型肾结石取得满意效果。

　　肾窦内肾盂切开联合肾后基段间区切开取石术，其优点是最大限度保护肾功能，减少大出血机会，手术视野良好，结石取净率高。术中需保证肾窦分离平面正确，仔细分辨肾后段动脉走向，沿肾下盏走向切开以尽量避免肾后段动脉损伤，同时肾盂显露后肾盂拉钩牵拉要适度，切忌暴力，以免肾盂表面血管损伤，致出血难以控制。对于复杂肾结石伴反复肾盏肾炎者，估计肾周疤痕黏连严重，我们认为行PNCL可能更为合适。

　　【参考文献】

　　[1]韩振藩，李冰清，主编.泌尿外科手术并发症[M].北京:人民卫生出版社，1993.91-111.

　　[2]李兴志.段间线肾切开治疗鹿角形肾结石[J].中华泌尿外科杂志，1987，8(4):200-202.

　　[3]梅 骅，主编.泌尿外科手术学[M].第2版.北京:人民卫生出版社，1996.60-64.

　　[4]张心男，徐 刚，王先道，等.肾窦内肾盂加肾下段联合切开治疗巨大鹿角型结石[J].临床泌尿外科杂志，200015(5):208-208