股骨粗隆间骨折102例治疗分析
发表时间：2009-10-29 浏览次数：722次
作者：夏永法 吴向武 朱春桥 金安国
【关键词】 股骨粗隆间骨折 治疗
随着社会人口的老龄化，老年人股骨粗隆间骨折呈逐年上升趋势。目前，治疗股骨粗隆间骨折的方法较多，每种方法都有其优缺点和适应证，选择合适的治疗方法，防止并发症的发生，提高患者生活质量是值得深入探讨的问题。本次研究采用不同方法治疗股骨粗隆间骨折102例。现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选择2003年9月至2008年9月安吉县中医院股骨粗隆间骨折患者102例，其中男性42例，女性60例，年龄50～84岁，平均（71.57±9.83）岁。其中左侧48例、右侧54例。受伤原因：平地跌伤72例、交通伤20例、高处坠落伤10例。按AO分类[1]，A1型（骨折从粗隆到远端内侧皮质，内侧皮质一处断裂）45例、A2型（骨折线方向平行粗隆间线，内侧皮质有2处以上断裂）45例、A3型（股骨转子部外侧皮质的骨折，包括真正的转子部或粗隆下横行粉碎骨折和反斜形骨折及小粗隆内侧皮质的骨折）12例。合并有高血压，糖尿病、冠心病或心功能不全等内科疾病者76例，占77%。15例患者因家属拒绝手术或有绝对手术禁忌证而采取非手术方法行骨牵引治疗（牵引组），87例行手术治疗，手术治疗的患者分为动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）内固定组（DHS组）、动力髁螺钉(dynamic condylar screw ，DCS)内固定组（DCS组）、股骨近端髓内钉（proximal femoral nail PFN，PFN）内固定组（PFN组）、人工股骨头置换组（置换组）、股骨近端锁定加压钢板（locking compression plate，LCP）内固定组（LCP组）。各组骨折类型和治疗方法见表1。
1.2 治疗方法
1.2.1 骨牵引治疗 15例牵引组患者因拒绝手术和/或合并绝对手术禁忌证，卧床行患肢常规胫骨结节骨牵引，牵引重量为患者体重的1/7～1/8，牵引方向为下肢外展30度中立位。牵引后床边摄X线片，视骨折对位情况，调整牵引力线及牵引重量。牵引期间，患肢进行股四头肌舒缩活动，踝关节和跖趾关节屈伸活动，并积极治疗内科合并症，预防长期卧床并发症。牵引6～8周X线片证实骨折初步愈合拔除牵引，辅以CPM及主动锻炼，逐步负重。
1.2.2 手术治疗 采用连续硬膜外麻醉或全麻。人工股骨头置换取健侧卧位；内固定组取仰卧位，牵引闭合复位，部分复位困难者小切口开放辅助复位；人工股骨头置换组采用髋关节后外侧小切口, 大小粗隆尽量复位，注意前倾角和假体高度，一般使用骨水泥假体。记录手术时间、术中失血量、术后引流量、骨折愈合时间及并发症等。
1.2.3 术后处理 围手术期使用抗生素，术后第2天开始床上患肢各肌群舒缩功能锻炼，患侧髋、膝、踝关节屈伸功能锻炼，两周后扶双拐患肢不负重下地活动，一月后在双拐保护下患肢部分负重，每隔两周门诊拍片复查并指导功能锻炼、负重重量直到弃拐行走。
1.3 观察指标 比较手术时间、术中失血量、术后引流量、愈合时间及髋内翻、肺部感染等并发症。
1.4 疗效观察 采用kuderna疗效评定。优：屈髋正常，走路无跛行，无疼痛者；良：屈髋小于100度，轻度跛行，无疼痛，关节基本正常；可：屈髋小于90度，走路跛行轻微疼痛，扶单拐行走生活基本自理者；差：患髋疼痛，行走困难，生活不能自理。
1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件包进行统计。计量资料采用均数±标准差（■）表示。组间数据比较采用单因素方差分析；计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
随访2～2.5年，骨折均获临床愈合，临床平均愈合时间（4.12±1.21）月。住院期间无死亡病例发生，手术病例未出现切口感染，无内固定断裂，螺钉切割股骨头，钢板松动及骨不连发生。
股骨粗隆间骨折各治疗方法并发症见表2。
由表2可见，共12例发生髋内翻，肺部感染2例各手术组的髋内翻和肺部感染两大并发症较少，与牵引组比较，差异有统计学意义（χ2分别＝11.96、24.32、∞、18.86、∞，P均＜0.05）。
牵引组临床愈合时间为（14.38±1.24）周，与DCS组、PFN组、置换组和LCP组的临床愈合时间，差异均有统计学意义（F分别＝5.74、6.96、11.56、5.37，P均＜0.05）。
股骨粗隆间骨折各治疗方法比较见表3。
由表3可见，PFN组、置换组及LCP组在手术时间较DHS组短，差异均有统计学意义（F分别＝15.44、16.81、13.52，P均＜0.05）；PFN组、置换组及LCP组的术后引流量较DHS组少，差异均有统计学意义（F分别＝7.45、6.40、6.98，P均＜0.05）；PFN组与LCP组的术中失血量明显小于DHS组，差异均有统计学意义（F分别＝9.688.47，P均＜0.05）；DHS组、DCS组、置换组在术中失血量方面比较，差异均无统计学差异（F分别＝2.41、1.89、1.37，P均＞0.05）。
3 讨论
股骨粗隆间骨折治疗方法很多，临床应用时应根据骨折类型、移位情况、患者年龄、经济状况和全身情况加以选择。
牵引疗法适应于无移位骨折，优点是可控制患肢外旋。但不适合手术固定的病人或有严重内科疾患不能承受手术的病人。
DHS是治疗股骨粗隆间骨折最常用的内固定装置之一，具有动静力加压及张力带作用。适用于稳定的和相对稳定的股骨粗隆间骨折（A1、A2型），但不适于A2、A3型不稳定性骨折和入钉点有骨折线者，DHS难以牢固固定。
DCS可根据骨折近端的具体情况选择合适的螺钉入点，手术操作方便。动力加压拉力螺钉与钢板呈95度角，适合股骨近端的解剖结构特点，符合转子部生物力学要求。小转子下骨折、大转子完整的骨折是良好适应证，也适用于逆转子下骨折，但对A0分类中A2型的2.3类型，极其粉碎及不稳定者，骨质疏松难以固定者，DCS固定不确切。
PFN内固定治疗股骨粗隆间骨折，具有手术操作范围小，骨折端无需显露，对血管影响小，手术时间短，出血量少，同时由于内固定位于髓腔内，与钉板系位（DHS、DCS）相比， PFN在生物力学上能更有效地承担重力，抗折弯能力强。股骨头切割发生率低，几乎适合所有类型的粗隆间骨折[4]，但它不适用于股骨过度前弓的患者。
人工股骨头置换的适应证为：高龄，年龄大于75岁；不稳定的股骨粗隆间粉碎性骨折；伴有严重骨质疏松，内固定达不到固定效果；作为内固定失效的补救措施。
LCP内固定方法不但强调生物学的完整性，又保证了骨折愈合所必须的生物环境。LCP钉板之间通过螺纹锁定，骨折端的稳定依靠钉板之间的成角稳定，而不是钢板与骨面之间的摩擦力[5]。其整体稳定结构相当于内固定支架，使固定强度明显增加，即使骨折端未达到充分的解剖复位，其钢板仍可维持骨折端复位后的位置。同时由于LCP不需剥离骨膜，可最大限度地减少对骨折局部血运的损伤，起到了生物学钢板的作用，尤其适合于骨质疏松患者，故此固定方法具有损伤小，固定可靠，骨折愈合率高等特点，但由于应用此内固定系统时间不长，对其远期疗效及并发症仍待进一步观察研究。
本次研究102例患者分别采用6种不用方法，通过比较各组手术时间、术中失血量、术后引流量、骨折愈合时间及髋内翻、肺部感染等并发症，结果显示，DCS组、PFN组、置换组和LCP组的临床愈合时间较牵引组短（P均＜0.05），PFN组、置换组及LCP组在手术时间较DHS组短（P均＜0.05），PFN组、置换组及LCP组的术后引流量较DHS组少（P均＜0.05）；PFN组与LCP组的术中失血量明显小于DHS组（P均＜0.05）；DHS组、DCS组、置换组在术中失血量方面比较差异无统计学差异（P均＞0.05）。本次研究得出的体会是：①入院后即予牵引制动，常规进行体格检查和实验室检查，请相关科室及麻醉科会诊，评估手术麻醉耐受性，治疗合并症，在患者全身情况允许的条件下尽早手术；②严格掌握手术适应证；③手术方法的选择：根据病人的年龄、全身情况、预期寿命、术前患肢功能、骨骼质量、骨折类型，术者对术式的掌握程度来综合分析，尽量选择一种固定牢靠，手术时间短，出血量少，能早期离床活动的方法。
综上所述，牵引治疗仍是粗隆间骨折的一种最简单最适合基层医院的一种治疗方式，如何避免牵引过程中并发症的发生是临床治疗一个较困难的问题。而PFN、LCP是治疗粗隆间骨折比较牢靠有效的内固定方式，其具有生物学固定，手术创伤小，操作简单，固定牢靠等特点，对于高龄股骨粗隆间粉碎性骨折，可酌情适用人工股骨头置换，其也常作为常规内固定手术失效的一种补救措施。
【参考文献】1 荣国威, 翟桂法, 刘新, 等. 骨科内固定[M]. 第3版, 北京：人民卫生出版社，1995.98-99.
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5 刘海春, 陈允震, 杨子来, 等. 股骨粗隆间粉碎性骨折不同内固定疗效分析[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2005, 20（1）:18-20.
