手术治疗浮肩损伤的体会
发表时间：2010-04-01 浏览次数：586次
作者：周立 作者单位：650011 云南昆明，昆明市第一人民医院 【摘要】 目的 总结浮肩损伤的临床特点和手术治疗方法。方法 1996年2月～2005年7月收治浮肩损伤患者27例，除2例行锁骨固定带固定外，其余25例均行手术治疗。其中，单纯行锁骨切开复位重建钢板内固定18例，同时行肩胛骨内固定7例，受伤至手术时间为4～14天，平均10天，术后1年对患肩进行Constant评价系统评价疗效，并总结对浮肩损伤的临床特点和治疗方法。结果 27例患者均经1年的随访，锁骨和肩胛骨折均愈合，肩关节活动度无明显受限，5例患侧上肢肌力较健侧稍减弱，创伤性关节炎2例，肱骨头肩峰撞击征2例。结论 浮肩损伤大多数病例可采取手术复位固定锁骨或肩锁关节，对于合并严重移位的肩胛颈骨折采用联合手术治疗，重建肩关节稳定，关节功能恢复满意。
【关键词】 肩骨折 锁骨 骨折固定术
浮肩损伤是临床上少见的一种肩关节严重损伤。笔者曾在1996年2月～2005年7月收治浮肩损伤患者27例，2例行非手术治疗，仅用锁骨固定带固定，25例行手术治疗，结合27例患者的临床资料，参考国内外文献报道，对浮肩损伤的治疗进行初步总结。
1 资料与方法
1.1 一般资料 27例均为1996年2月～2005年7月昆明市第一人民医院收治的患者，男18例，女9例；年龄25～60岁，平均48岁；左侧16例，右侧11例，致伤原因：交通伤14例，高处坠落6例，重物砸伤7例。并发症：颅脑外伤9例，肋骨骨折13例，脊柱损伤7例，骨盆骨折5例，血气胸6例，锁骨移位>10 mm者26例，肩胛颈骨折移位>10 mm者3例，27例中2例行锁骨带固定，25例行手术，其中单纯锁骨切开复位18例，3例肩峰L型钢板+肩胛颈骨折切开复位、钢板固定，4例肩锁关节钩钢板+肩胛颈骨折切开复位，钢板固定，受伤至手术时间为7～14天，平均10天，2例非手术在4～6周后行肩关节逐渐增加活动，手术组在1～4周后疼痛缓解后行肩部功能锻炼。
1.2 方法 先处理危及生命的损伤，等到病情平稳，能够耐受手术时，争取在伤后2周内实施手术。术前常规行肩关节前后位、穿胸位、腋位X线片检查，并行CT平扫及三维重建，对怀疑肩袖损伤者行MRI检查。在臂丛麻醉或全麻下，平卧位，锁骨骨折根据骨折部位选择切口，沿锁骨做横切口，处理锁骨骨折，暴露骨折，解剖复位，钢板内固定。改变体位，俯卧位，采用Judet入路，切口起于肩峰内侧，沿肩胛冈走行至肩胛骨内缘转向肩胛下角，切断并向外侧翻转三角肌后部纤维，沿冈下肌与小圆肌间隙进入。骨膜下剥离，暴露肩胛骨体部外缘，肩胛颈及盂缘后方骨折，术中注意勿损伤四边孔内的腋神经和旋肱后动脉及肩胛上神经血管。复位满意后，重建钢板按肩胛骨体部外缘及肩胛颈形状塑形固定，固定肩胛骨体，肩胛冈及肩胛颈。术后三角巾保护1～4周，疼痛消失后进行功能锻炼。锁骨重建钢板一般在术后1年左右取出，而肩胛骨钢板一般不予取出。
2 结果
27例患者均随访。25例手术患者1年后取锁骨钢板23例，2例1年后失去随访，2例非手术治疗均获1年随访。按Constant评分，疼痛15分。日常生活能力20分，活动范围40分，力量25分，1年后评分：手术组平均90分，非手术83分，治疗效果满意。
3 讨论
3.1 浮肩损伤的定义 1992年Herscovici等［1］将浮肩定义为同侧肩胛颈骨折和锁骨中段骨折，肩关节上部悬吊复合体结构破坏，肌肉收缩，上肢的重力造成关节盂骨折向远端及前内侧移位。导致肩关节内收、外展受限，关节漂浮，2001年Williams等［2］研究证实，喙肩韧带和肩锁关节韧带损伤是导致浮肩的关键因素，喙肩韧带的损伤不能直接表现，仅通过骨折块移位程度，MRI等间接判断，肩关节上部悬吊复合体结构为肩胛骨关节盂、喙锁韧带，锁骨外侧端、肩锁关节、肩峰组成，虽然喙肩韧带不属于肩关节上部悬吊复合体。但它是连接远近骨折端的结构。如肩胛颈骨折合并有喙肩韧带损伤，骨折将向内移位增加40%～60%。Egol等［3］把肩锁关节脱位的肩胛颈骨折也归入浮肩损伤的范围。目前浮肩损伤的定义及范围得到了普遍的认可。
3.2 浮肩损伤的临床特点 浮肩损伤的致伤因素为高能量直接暴力损伤，常合并其他损伤暴力直接作用于前胸、锁骨，造成锁骨及肋骨骨折，暴力继续传导作用于肩胛骨，造成肩胛骨的骨折。其临床特点是有以下几点：（1）高能量直接暴力；（2）常有合并伤；（3）骨折多不稳定；（4）治疗难度较大；并发症较多；（5）关节功能恢复不理想；（6）易漏诊、误诊。
3.3 治疗选择 对浮肩损伤的治疗存在着争议，尚未达成一致，争论在于浮肩损伤是采用非手术治疗还是手术治疗，手术单一固定锁骨还是同时固定锁骨和肩胛骨。20世纪70年代以前，大多采用非手术治疗。大多数学者认为多数浮肩可采用非手术治疗，仅在一些不稳定骨折时切开复位，行锁骨及肩胛骨固定，Egol等［3］报道手术与非手术治疗疗效无明显差异，仅在肩关节的前屈活动度方面手术组大于非手术组。Edwards等［4］认为手术与非手术均可达到相同的效果，Leung等［5］认为当伴有锁骨或喙锁韧带的肩胛颈骨折造成肩关节不稳时需行手术治疗。Herscovici等报道只固定锁骨，获得了良好的疗效。郭臻伟等［6］用经皮固定锁骨，取得了良好效果。殷西川等［7］仅固定锁骨，获得良好疗效。笔者结合国内外文献及本组临床资料认为：对于浮肩损伤应行切开复位内固定治疗，结合早期伤肢功能锻炼，以期防止肩关节畸形及并发症，最大限度恢复肩关节功能。手术治疗按照先固定锁骨再固定肩胛骨的原则。锁骨采用重建钢板固定，强调对锁骨进行复位及坚强固定。由于锁骨骨折失去悬吊作用，产生骨折不稳定，肩部肌肉收缩，伤肢的重力作用，导致骨折移位，肩关节周围肌群的长度发生改变，导致肩关节动力平衡失调［8］。肩胛盂的倾斜角度及后张角度的改变，是造成肩关节不稳的重要因素［9］。在恢复锁骨稳定性后根据肩胛颈骨折的移位程度再考虑是否切开复位。肩胛颈骨折的手术指征为［10］：（1）骨折移位>10 mm；（2）关节盂移位>2.5 mm；（3）肩胛颈骨折合并锁骨外侧端或肩锁关节脱位；（4）合并有臂丛神经或锁骨下血管损伤；（5）肩胛颈骨折在横断面或冠状面上成角畸形>40°。肩锁关节损伤用锁骨钩钢板固定，肩峰外侧端骨折用L型钢板固定，肩胛骨用重建钢板骨固定，在影响疗效的诸多因素中，肩胛盂的移位程度是最重要的因素，肩胛骨的初始移位>1 cm，则非手术的疗效则明显差于无移位。因此，手术单纯固定锁骨或同时复位固定锁骨和肩胛骨，应根据伤者个体情况，进行相应的选择。笔者的体会是，对于不稳定型浮肩损伤，根据骨折的移位程度选择手术治疗，术后1～4周疼痛消失后，早期系统的进行功能锻炼，能够获得满意的疗效。
3.4 术后并发症 本组术后并发症主要包括：（1）肩关节外展受限，肌力减弱5例；（2）创伤性关节炎2例；（3）肱骨头肩峰撞击征2例。
影响预后的因素主要有：（1）骨折类型及移位程度，是否波及关节盂；（2）合并伤的严重程度；（3）手术时机，手术入路的选择，骨折复位的情况，内固定类型；（4）手术后是否早期、系统的进行康复锻炼。
本组25例浮肩损伤病例通过采用手术治疗方法，内固定确切，骨折全部愈合，患肩功能恢复满意。
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