桡侧副血管蒂肱骨远端骨膜瓣的临床应用

    作者： 张传毅 ，喻爱喜，王章富，洪正华    （1.浙江省台州医院骨科，浙江台州 317000;2.武汉大学中南医院骨科，湖北武汉 430071）    摘要:目的  探讨桡侧副血管蒂肱骨远端骨膜瓣在肱骨中下段粉碎性骨折及骨不连治疗中的应用。 方法  对8例肱骨中下段粉碎性骨折的患者在行切开复位钢板内固定的同时，取桡侧副血管蒂肱骨远端骨膜瓣包绕骨折端。 结果  随访3～6个月，无一例骨折出现骨不连及桡神经损伤等并发症。 结论  桡侧副血管蒂肱骨远端骨膜瓣移位术是治疗肱骨中下段粉碎性骨折及骨不连的有效方法。

    关键词: 桡侧副血管;骨膜瓣;肱骨;骨折

    肱骨中下段骨折常见的手术并发症有（迟发性）桡神经损伤、骨不连、骨延迟愈合等，临床上常需多次手术治疗，是骨科领域的一个难点问题。对于如何预防此类并发症的发生值得重视。 我们对8例肱骨中下段骨折患者在行开放复位钢板内固定的同时，应用桡侧副血管蒂肱骨远端骨膜瓣转位，包绕于钢板骨折面与桡神经之间，随访3～6个月，无一例发生此类并发症。因此，将桡侧副血管蒂肱骨远端骨膜瓣应用于肱骨中下段骨折的手术治疗，是一种值得探讨的方法。

　　1 应用解剖

    桡侧副动脉系肱深动脉的分支，肱深动脉在大圆肌下方由肱动脉本干发出，伴桡神经行至三角肌止端的后外侧，在肱骨外上髁上平均12.6cm处，分为中副动脉和桡侧副动脉两大终支。桡侧副动脉沿桡神经沟下降，伴行于桡神经外侧，至肱桡肌起点上端和背侧支，分支点距外上髁（78.8±10.8）mm。掌侧支随桡神经穿外侧肌间隔经肱肌和肱肌之间达肘前部，背侧支在外侧肌间隔后面，紧贴外上髁嵴垂直下行。背侧支下行途中，向前发出2～5条骨膜支穿外侧肌间隔，分布于肱骨远1/3段外侧半前面的骨膜，向后发出2～6支分布于外侧半的后面骨膜。

　　2 手术方法

    2.1 手术切口 切口起至三角肌止处，沿外侧肌间隔向下至外上髁，再向前下方延伸2～3cm，切口上端可根据骨折情况沿三角肌前缘或后缘向上适当延长。

    2.2 切取骨膜瓣 切开皮肤、深筋膜，分开肱三头肌与肱肌、肱桡肌，在臂外侧肌间隔后方即可见到桡侧副动脉的背侧支及其骨膜支。以外上髁嵴为轴心，在外上髁切取椭圆形骨膜瓣，逐渐向上掀起，骨膜瓣深层凿取一薄层骨片为佳。因 外上髁处骨膜与骨组织之间有纤维紧密相连，凿取骨片可保留骨膜完整的生发层细胞，并且血管蒂周围应取较宽的筋膜，在骨膜下进行分离。血管蒂的长度根据骨折线的部位确定。骨膜瓣切取后用生理盐水纱布包裹备用，注意防止蒂部牵拉损伤。

    2.3 骨折内固定 在骨折复位前应较好的显露桡神经，并部分游离，用宽纱布条牵离骨折部位，防止医源性神经损伤。根据AO的治疗原则，在避免过多破坏软组织血运的基础上，将骨折尽量解剖复位，钢板牢固内固定。

    2.4 骨膜瓣转位 将骨膜瓣经桡神经深面转位，覆盖于骨折端及桡神经与钢板之间，并与邻近组织固定数针，避免桡神经直接跨越钢板表面。

　 3 讨  论

    3.1 肱骨骨折手术后发生骨不连的主要原因 肱骨中下段骨折由于解剖学上的特殊性，常会发生桡神经损伤和骨不连，因手术后引起的类似的医源性并发症在临床上也并不少见。肱骨骨折手术后发生骨不连的主要原因有以下几点:a）手术复位和内固定有可能损伤滋养血管及其分支，或加重骨折本身已经存在的血供损伤;b）手术复位不良和内固定不佳;c）骨折术后并发感染［1］ 。针对第一点，在手术时应尽量减少对骨膜的剥离，可在粉碎骨折两端用钢板行桥形连接;其次，由于带血管蒂的骨膜瓣具有完整的动、静脉供血系统和各种成骨因素，对骨不连的防治具有明确疗效［2］ ，可考虑带血供骨膜瓣移位术的应用;第三，术后用石膏进行牢固的外固定是必不可少的，它可为骨折愈合创造一个良好的外部环境。3.2 肱骨骨折伴桡神经损伤的主要原因 首先，骨折本身引起的神经断裂或挫伤;其次，手术过程中的医源性损伤;第三，手术后由于神经与钢板或骨痂直接摩擦引起的迟发性损伤。肱骨中下段骨折在行外侧入路开放复位钢板内固定手术时，通常术者在骨折复位及手术操作时，都会非常注意保护桡神经，但有时在临床上还是会出现术后桡神经损伤的表现，出现腕背伸功能障碍等。其中一个重要因素是钢板固定以后一般骨膜很难再缝合，而桡神经直接置于钢板表面，或位于凹凸不平的骨痂表面，神经下方无软组织床，术后功能锻炼时与钢板反复摩擦而发生迟发性桡神经炎。这种情况在某些肱骨骨折术后桡神经损伤的探查术中已有所证实 ［3］ 。

    3.3 手术指征 骨膜瓣首选于修复肱骨中下段骨不连［4］ ，或当肱骨中下段骨折需开放复位钢板内固定手术桡神经直接跨越钢板时。由于骨膜瓣具有较强的成骨作用，当该骨膜瓣覆盖于钢板与骨折端表面时，既可起到促进骨折愈合，预防骨不连的作用，又可为桡神经提供一个具有良好血运的软组织床，防止迟发性桡神经损伤，一举两得。

    3.4 手术要点 a）切取骨膜瓣时，应在肱骨外上髁、肱骨前 后正中线之间用骨凿凿取骨膜下一薄层骨片，减少骨膜生发 层的损伤;b）游离桡侧副血管蒂时，应携带宽约2cm的深筋膜，并紧贴骨膜下切取，以保证蒂部的血供。

    3.5 骨膜瓣的优缺点 优点为:a）血管蒂位置表浅，解剖位置恒定，骨膜瓣的血供可靠，手术方法比较简单;b）切取骨膜瓣和骨折的内固定手术可在同一个切口内完成，方便可靠。缺点是肱骨远端逐渐扁平，所取骨膜瓣面积有限。

　　参考文献:

　　［1］ 胥少汀.骨科手术并发症预防与处理［M］.北京:人民军医出版社，2001:45.

　　［2］ 陈振光.骨移植回顾与展望［J］.中华显微外科杂志，2000，23:3-4.

　　［3］  王希鹏，王铭春.医源性桡神经损伤的因素及预防［J］.实用手外科杂志，2003，15:108-109.

　　［4］ 喻爱喜，陈振光，余国荣，等.桡侧副血管蒂肱骨远端骨膜瓣治疗肱骨骨不连［J］.中华实验外科杂志，2001，18:204-205.