重建釘结合记忆合金骨卡环选择性治疗股骨粗隆下骨折疗效分析

　　作者：赵凤龙，杨凤明，李东亮，袁瑞新 作者单位：(北京大学第三医院医疗集团延庆县医院骨科，北京 102100)

　　【摘要】 2006～2008年治疗SeinsheimerⅡ型、Ⅲ型24例, 分析手术时间、出血量及功能恢复情况，认为重建釘结合记忆合金骨卡环治疗股骨粗隆下骨折简单可行。

　　【关键词】 股骨粗隆骨折;内固定

　　粗隆下骨折临床治疗棘手,能灵活根据骨折的类型和特点选择合适的固定方法，可以取得很好的临床效果。总结我院2006年8月～2008年6月采用重建釘结合记忆合金卡环治疗股骨粗隆下骨折24例，结果报告如下。

　　临床资料

　　1 一般资料 本组24例，男性11例，女性13例;年龄65～78岁，平均67.5岁。致伤原因：摔伤12例，道路交通伤9例，扭伤3例。合并骨盆耻骨支2例，腰椎横突骨折3例，粗隆间骨折6例。多数伴随高血压、糖尿病、肺心病、脑梗塞等内科疾患。根据Seinsheimer分型Ⅱ型15例、Ⅲ型9例。

　　2 治疗方法 硬腰联合麻醉或者全身麻醉，仰卧位，患侧臀部稍垫高。选择两个切口，于股骨大粗隆上方作纵行3～5cm切口，然后以骨折为中心处有限切开暴露骨折端，根据骨折线的长度选择切口，一般长8～10cm。以大粗隆顶前中1/3交接处(使用弧形主钉)或梨状窝(主钉是直形的)进针点，用开口器开口至股骨近端髓腔，插入导针，C型臂透视位置良好扩髓腔。Seinsheimer Ⅲ型先做骨折处的暴露，骨折复位后用记忆合金卡环固定。不做骨膜剥离，注意骨折端不嵌入组织。这样髓内进针就能顺利进入骨髓腔。为了减少手术时间，我们一般先做骨折的复位卡环固定，然后做髓内针的插入。术中可根据卡环的稳定程度选择应用骑缝钉。耻骨支和腰椎横突骨折采取保守卧床治疗。

　　术后处理：早期做主动屈踝和股四头肌的收缩练习，被动适度屈髋膝。并应用预防血栓形成的药物和血液循环驱动器防止深静脉血栓(DVT)的形成。应用抗生素5～7天，常规应用抗骨质疏松药物，3～4周复查X线，有连续骨痂后适度负重。术后常规随访，评估髋关节功能。

　　3 结果 24例获6～22个月随访，无髋内翻畸形，患肢功能恢复良好。骨性愈合时间5～8个月，采用Harris髋关节评分：伤前88～96分，伤后0～8分，术后骨折愈合85～92分。恢复到伤前94%～97%。2例发生小腿静脉丛血栓,止动和华法林治疗后病情平稳。骨折平均愈合时间在5～8个月。手术时间50～110分钟,手术中出血150～260ml。。

　　讨 论

　　粗隆下骨折多为不稳定骨折，学者多主张积极手术治疗[1]。

　　股骨粗隆下骨折手术内固定物为髓内和髓外两种。髓外可选择95°L型髁钢板、135°角钢板、动力髋螺钉(DHS)及动力髁螺钉(DCS)等内固定物。用95°L型髁钢板内固定，骨折近端可能只有1枚螺钉固定，固定不牢固。用135°角钢板内固定，可能只有角翼插入股骨颈及股骨头内，近骨折端无螺钉内固定，固定不牢。用DHS内固定DHS的进入点可能就位于骨折部，近骨折端只有动力髋螺钉固定，而无第2枚或第3枚螺钉内固定，因此对骨折近端固定不牢[1]。髓内固定，可以避免上述不足。结合卡环可以有着固定牢固、骨折部成角畸形发生率少、颈干角不变小的优点。

　　髓内代表为Gamma钉、股骨近端髓内钉(PFN)、重建钉等。相比较髓内固定靠近下肢负重线，有利于载荷的传递，力臂短，存在力学的优势。粗隆下骨折多为不稳定骨折。单纯的髓内固定，存在股骨近段的不稳定。记忆合金骨卡环能把骨折端进行牢固固定，为骨折的愈合提供良好的内固定环境。以往钢丝固定形成一环形勒紧物，影响骨折处血运，易导致骨折延期愈合或不愈合;骨痂包埋，取出困难;其强度环扎难以达到可靠固定。记忆合金骨卡环优点：(1)手术操作简单，不需广泛的剥离组织，术中暴露骨折端检查无组织嵌入复位后即可固定，复位碎骨块时尽量保留骨膜;(2)有“载荷分担”效应，保留对骨折愈合有利的应力刺激，缩短骨折愈合时间;(3)记忆合金卡环固定时为半环形抓持，且存在点状接触，不形成环形勒紧带，有利于骨折块血运恢复及重建。其固定的强度及组织相容性明显优于钢丝和普通丝线。记忆合金骨卡环与带锁髓内钉联合治疗四肢干性骨折，固定合理可靠，对骨折端血运干扰小，骨折愈合率高[2]。如Seinsheimer分型 Ⅳ和Ⅴ型骨折碎块较多不能很好的用卡环维持稳定。本组未选入此类的患者手术，充分考虑到骨折复位后能否应用固定物稳定。骨折碎块多的采用闭合复位单纯的髓内固定，延长卧床的时间。我们的经验是：Ⅱ型、Ⅲ型骨折，尤其存在大的斜形骨折者，能在术中先提供完事的近段股骨，为顺利进入髓内针提供基础，减少了手术时间。

　　本文只选择Seinsheimer分型Ⅱ型 、Ⅲ型，未包括所有类型，例数相对较少，临床可根据不同的骨折类型选择适合的内固定。

　　【参考文献】

　　[1]张经伟，蒋垚，张先龙，等.股骨转子间骨折不同手术方法比较[J].中华骨科杂志，2005，25(1)：7-11.

　　[2]李永斌，何忠，王飞龙，等.钛镍形状记忆合金环抱接骨板治疗四肢管状粉碎性骨折[J].中华创伤骨科杂志，2004，6(12)：1429.