椎板截骨原位再植术式临床应用的远期效果
发表时间：2010-04-23 浏览次数：587次
作者：周华江，聂林 刘波 ，张琦 (1.济南市第四人民医院骨科，山东济南 250031;2.山东大学齐鲁医院骨科，山东济南 250012)
摘要:目的 观察腰椎板截骨后原位再植术式应用于治疗腰椎间盘突出症的远期效果。 方法 通过对采用腰椎截骨后再植术式治疗腰椎间盘突出症，术后5年以上24例病人临床疗效的信访和12例病人的回访，通过临床疗效、X线、CT检查观察腰椎板截骨再植后骨愈合的情况。 结果 临床疗效:优28例，良6例，可2例。截骨再植愈合情况:愈合10例，未愈合2例。 结论 腰椎椎板截骨后原位再植作为一种治疗腰椎的方法，从临床疗效、植骨愈合和恢复脊柱正常序列结构上都是一个良好的术式。
关键词: 腰椎间盘突出症;椎板截骨;再植;手术术式
Lone┐term Results of Clinical Application of Lamina Osteotomy Replantation ZHOU Hua-jiang
，NIE Lin ，LIU Bo ，ZHANG Qi
(1.Department of Orthopaedics，Fourth Hospital of Jinan，Shandong Jinan250031，China;2.Department of Or-thopaedics，Qilu Hospital of shandong University，Shandong Jinan250012，China)
Abstract:Objective To observe the long-term results of lamina osteotomy replantation.Methods To follow up36patients with lamina osteotomy replantation operation for over five years to observe clinical efficacy，and study clinical effect and healing of replantation in12patients by x-film and CT.Results Clinical efficacy:28cases as best，6for better，2for good:The healing of replantation:10cases as healed，2cases as unhealed.Conclusion Lamina osteotomy replantation as a route to vertebral canal is a good operation mode to treat lumbar diseases in the aspects of clinical efficacy，healing of replantation and restoring of the normal lumbar structure.
Key words:herniation of lumbar intervertebral disc;lamina osteotomy;replantation;operation mode
脊柱后部结构切除是手术治疗椎管内疾患的重要步骤之一，目前对后部结构切除所带来的问题已引起广泛注意。自1990年开始，在手术治疗腰椎管内病变时先将椎板截骨，待处理完椎管内问题后，再将切下的椎板予以再植，通过短期随访取得了良好的效果[1] 。
本文选择单纯行腰椎板截骨原位再植术后5年以上腰椎间盘突出症病例进行随访，共发信96例，信访到病人24例，回访病人12例，对其进行临床疗效、截骨再植影像学评定。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组96例，其中男61例，女35例，平均年龄为40岁。单纯腰椎间盘突出症59例，腰椎间盘突出合并椎管狭窄症18例，腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄症12例，单纯腰椎管狭窄症4例，椎弓峡部裂合并椎体滑脱2例，腰椎间盘突出钙化1例。
1.2 治疗方法 全部病例均采用双侧椎板截骨，处 理完椎管内问题后行椎板原位再植的方法。
在腰椎手术中充分显露棘突和双侧椎板，在关节突内侧截断双侧椎板，将棘突和双侧椎板整块取下，摘除髓核、切除部分增生内聚的关节突、扩大神经根管或完成其他处理后，将椎板原位植回并稍微后移，妥善固定，使仍覆盖硬脊膜后方，恢复管状结构。
临床疗效评定标准[1] ，优:恢复原工作或日常活动正常，无疼痛症状;良:恢复工作与日常活动，腰腿有轻度不适或微痛;可:症状减轻，日常活动有一定限制，但生活能自理;差:无效或加重。
信访24例，男16例，女8例，平均年龄39岁(23～57岁)。平均随访时间6.5年。单纯腰椎间盘突出症19例，腰椎间盘突出合并椎管狭窄3例，腰椎管狭窄症1例，腰椎间盘突出钙化1例。回访12例，均行临床、X线、CT检查。
男7例，女5例，平均年龄41岁(26～65岁)。平均随访时间5年8个月。单纯腰椎间盘突出症11例，腰椎间盘突出症合并椎管狭窄1例。
2 结 果
信访24例，优19例，良4例，可1例。回访12例，优9例，良2例，可1例。
CT和X线:截骨再植愈合良好10例，未愈合2例(其中1例双侧未愈合，1例1侧未愈合)，截骨线处有骨痂突入椎管内者3例(均为一侧)，仅1例对后方硬膜囊轻度压迫，截骨线处骨痂向外生长者较多7例，厚度1～2mm5例、3mm1例、5mm1例。
3 讨 论
腰椎椎板截骨后原位再植作为治疗腰椎管内病变的手术步骤，在我院得到广泛应用，从随访病人来看，其临床效果是好的，我们认为该方法有以下几方面的优点。
3.1 腰椎稳定性 传统的腰椎管内进入方式是全椎板切除、半椎板切除和部分椎板切除开窗进入方式，腰椎后部结构切除致下腰椎失稳早已引起注意
[2～4] ，许多作者认为此为下腰部手术失败综合征的重要原因之一。Denis脊柱三柱理论的提出，使我们更加认识到腰椎后部结构的重要性。在早期治疗腰椎间盘突出症的病人中进入椎管多采用全椎板切除的手术方式，我们曾观察到少部分病人出现腰部下坠、腰痛等腰椎不稳的现象，曾采用腰椎动力位摄片证实有腰椎滑移不稳的情况[4] 。还有一部分病人出现相邻未被切除的棘突疼痛，我们称此为术后棘突炎，全椎板切除后相邻棘突相对高起，腰部活动时棘上韧带的应力集中于此，牵拉、磨损所致。本组病例主要为腰椎间盘突出症的病人，全部采用椎板截骨原位再植，影像学检查显示大部分病例截骨处愈合良好，未愈合的病例主要原因是截骨再植后截骨面对位不良或固定不牢，所截后部结构的后移使截骨间隙过宽而未愈合。部分病人在截骨面内外缘可见有新生骨，仅1例对硬膜侧后方造成轻度压迫，患者无临床症状。通过该术式可重建脊柱后部结构，提高腰椎的稳定性，避免了腰部出现术后疼痛的因素。本组有3例病人行前屈后伸动力位摄片，未发现腰椎有滑移现象。
3.2 预防粘连 椎管后部结构切除后椎管敞开、硬膜囊暴露，带来的硬膜囊与软组织粘连问题早已引起重视，亦为腰椎手术后功能不恢复的原因之一，国 内外曾有很多预防椎板粘连的研究[5～6] 。1991年 Lawson [7] 曾行狗椎板截骨回植实验，在对比研究中发现，硬质材料预防粘连效果最好，其中回植椎板粘连最轻;国内学者曾用多种材料置入防止硬膜外粘连，但均不理想。王永惕曾在短期内对椎板截骨病人行再次手术，发现椎板下并无粘连。从CT检查看，大多数病人术后硬膜囊与后方骨组织均有小的间隙，部分病人有脂肪组织存在，说明椎板截骨病人的硬膜囊与骨性组织是分离的。
3.3 关于手术术式 腰椎椎板截骨后原位再植作为治疗腰椎管内病变的手术步骤，主要应用于腰椎间盘突出症或合并椎管狭窄者。截骨打开椎管后摘除突出的间盘，扩大侧隐窝，或切除部分增生肥大的上关节突，扩大椎管横径，然后将腰椎后部结构原位再植。若矢状径小可将椎板联合处内侧去掉部分骨质，扩大矢状径。主要目的是恢复脊柱的正常结构和序列，保持脊柱稳定性，尤其适用于年轻的病人。
本文远期随访的病例数虽然不多，但临床效果总体优良率较高。腰椎椎板截骨后原位再植作为治疗腰椎管内病变只是其手术中的步骤，一种手术方式，腰椎疾病治疗的总体效果不仅仅取决于此步骤，但作者认为腰椎板截骨后原位再植是临床上治疗腰椎管内病变值得重视和可以应用的手术方法。
参考文献:
[1] 王永惕，陈增海，李牧，等.腰椎管扩大成形术一椎板截骨再植与棘突植骨的临床应用[J].中华骨科杂志，1995，15:644-647.
[2] 戴力扬，徐印坎，张文明，等.后部结构切除对腰椎稳定性的影响的生物力学研究[J].中华外科杂志，1988，26:272.
[3] Iida Y，Kataoka O，Sho T，et al.Post operative1umbar spinal instability occurring or progressing secondary to laminectomy[J].Spine，1990，15:1186-1189.
[4] 周华江，宗立本，段德臣，等.腰椎间盘突出症再次手术30例原因分析[J].山东医药，1995，35:10.
[5] 王秋根，项耀钧，侯春林，等.防硬膜外粘连的实验研究与临床观察[J].中华骨科杂志，1998，18:408-410.
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[7] Lawson KJ，Malycky JL，Berry JL，et al.Lamina re-pair and replacement to control laminectomy mem-brane formation in dogs[J].Spine，1991，16:222-226.
