不同内固定方法治疗股骨转子间骨折96例临床分析

　　作者：滕水生，李际才，李志跃，陈红国

　　作者单位： 1 423000 湖南郴州,郴州市第一人民医院北院骨科

　　2 410013 湖南长沙,中南大学湘雅三医院骨科

　　【摘要】 目的 探讨股骨转子间骨折不同内固定方法的适应证和疗效。方法 回顾性分析1997年2月～2005年12月手术治疗122例股骨转子间骨折中获得随访的96例患者的临床资料，其中内固定采用中空松质骨螺钉15例，L-梯形加压钢板(LTCP)30例，DHS 41例，Gamma钉10例。术后随访6～18个月(平均12.6个月)。结果 本组96例均获得骨性愈合，愈合时间3～4个月(平均3.5个月);疗效优62例，良19例，可10例，差5例，优良率84.4%;发生并发症15例，发生率15.6%。结论 根据患者全身情况和股骨转子间骨折分型来选用恰当的内固定方法，严格手术操作规范，重视围手术期处理和并发症的防治，4种内固定方法均可取得良好的疗效。

　　【关键词】 股骨转子间骨折;内固定

　　股骨转子间骨折是常见骨科创伤之一，占全身骨折的3.5%[1]，且老年人居多。手术治疗已成为国内外公认的首选治疗方法,但内固定方法较多，手术方法上存在一定的争议。为此，笔者对1997年2月～2005年12月手术治疗的122例股骨转子间骨折中获得随访的96例进行回顾性分析与评价。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组病例96例，男61例，女35例;年龄30～83岁，平均65.8岁,其中60～90岁67例。股骨转子间骨折采用TronzoEvans的分类方法分为5型：Ⅰ型11例，Ⅱ型22例，Ⅲ型29例，Ⅳ型27例，Ⅴ型7例;其中48例有不同程度的内科疾病。

　　1.2 方法 本组病例术前均行皮牵引或骨牵引，伤后3～5天行手术治疗，其中采用中空骨松质螺钉内固定15例(Ⅰ型7例，Ⅱ型8例)，L-梯形加压钢板(LTCP)内固定30例(Ⅰ型4例，Ⅱ型9例，Ⅲ型17例)，DHS内固定41例(Ⅱ型3例，Ⅲ型10例，Ⅳ型25例，Ⅴ型3例)，Gamma钉内固定10例(Ⅱ型2例，Ⅲ型2例，Ⅳ型2例，Ⅴ型4例)。术后不用外固定，患肢外展，2～3天后在CPM器上进行功能锻炼，4～6周后持双拐下地不负重活动，8～12周骨折愈合后逐渐弃拐负重。

　　2 结果

　　2.1 疗效评定标准 依据张铁良等[2]评定标准，优：走路如伤前，无跛行及疼痛，骨折愈合，无髋内翻畸形;良：能走长路，有轻度跛行，负重时患者轻度不适或疼痛，骨折愈合，有10°以内髋内翻畸形，患肢有1cm以内缩短;可：走路跛行严重，只能走短程，走路有中度疼痛，骨折愈合，有11°～25°髋内翻畸形，患肢缩短1～2cm;差：患肢不能负重，骨折愈合，有25°以上髋内翻畸形，患肢缩短2cm以上，或骨折不愈合。

　　2.2 治疗结果 本组病例平均住院24天，术后随访6～18个月(平均12.6个月)，均获得骨性愈合，愈合时间3～4个月(平均3.5个月)，疗效优62例，良19例，可10例，差5例，优良率84.4%;发生并发症15例(肺部感染4例，褥疮3例，内固定物股骨头颈切割并髋内翻有LTCP治疗Ⅲ型骨折1例、DHS治疗Ⅳ型骨折3例，Gamma钉治疗Ⅳ型骨折1例;下肢缩短有DHS治疗Ⅳ型骨折1例、Gamma钉治疗Ⅳ型骨折1例，Gamma钉治疗Ⅴ型骨折致股骨干骨折1例)，发生率15.6%。无切口感染、脂肪液化及下肢静脉血栓形成，无退钉及断钉。

　　3 讨论

　　3.1 股骨转子间骨折的特点及并发症的预防 股骨转子间骨折为常见骨科创伤，老年患者尤多，多由外伤造成。骨量和骨质量是骨折发生的两个重要内在因素[3]，随着年龄增长，骨密度逐渐下降，骨脆性增加，在轻微外力作用下极易发生骨折;而老年人内脏器官的生理功能衰退，导致储备能力和代偿功能低下，骨折前多具有不同程度的内科疾病，故治疗过程中易出现各种并发症。在治疗骨折过程中同时要密切注意防止并发症的发生、发展。因此，术前要充分估计患者对各种内固定方法的耐受性，并请内科协助处理好诸如高血压、冠心病、糖尿病等疾病;采用创伤小、固定牢、手术时间短的手术方法;早期进行功能锻炼及离床活动，能有效地减少坠积性肺炎、褥疮、下肢静脉血栓等并发症的发生。股骨转子部血运丰富，骨折后容易愈合，但髋内翻所致的功能障碍却很常见。本组发生髋内翻5例，均造成功能障碍，原因与内固定使用不当及术后过早锻炼有关，小转子及内侧皮质的缺损或复位不佳也是重要因素。

　　3.2 股骨转子间骨折内固定方法的选择 对于股骨转子间骨折治疗的重要问题是如何维持骨折的稳定性，促进骨折愈合，早期下床活动，防止并发症的发生。股骨转子间骨折的稳定，主要取决于其后内侧结构是否基本保持完整，后内侧结构的破坏及移位应视为不稳定性骨折。因此，对骨折进行良好复位和复位后早期维持骨折稳定性是治疗成功的关键，但需根据患者的全身情况和骨折分型来选择恰当的内固定方式：(1)中空骨松质螺钉主要依靠螺钉头部螺纹对骨折近端的牢固“把持”作用和钉的无螺纹部分的滑动作用使骨折远近端相互靠拢，维持骨折的稳定，具有创伤小、出血量少的特点，甚至可在电透下闭合复位穿钉[4]，适用于Ⅰ型和Ⅱ型骨折的治疗，尤其是全身情况较差的老年人;但由于股骨转子部为松质骨，所以拉力加压作用较小，并且抗剪力作用较差，可出现大腿内收时钉的折弯折断，故手术后不能进行早期功能锻炼。另外，由于老年人股骨转子间骨折常合并骨质疏松，影响钉的牢固性而易松动，为避免钉松动，孙强等[5]运用磷酸钙骨水泥(CPC)强化空心钉治疗老年股骨转子间骨折30例，效果优良。(2)LTCP由于其短臂端扁平，经股骨颈打入股骨头内，与松质骨螺钉形成稳定的三角架结构，可以比较有效地防止股骨头颈旋转和下沉移位，但要求内侧壁完整，若术中小转子复位、固定不良，造成后内侧骨皮质完整性破坏，易发生切割、髋内翻畸形，适用于Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型骨折的治疗。本组1例Ⅲ型骨折术后发生髋内翻。徐莘香等[6]采用自行研制的LTCP 治疗股骨转子间骨折72例,发现采用闭合复位有限切开内固定损伤小,稳定性好,术后并发症少。(3)DHS结构上由1根沿股骨头方向较粗的滑动螺钉和侧方套筒钢板组成，螺钉在套筒上滑动，有加压和滑动双重作用，抗弯曲强度强;它通过Ward三角内以减少对分隔线的破坏，承担部分压应力负荷，以防髋内翻的发生。DHS为动力髋螺钉，它能使骨折断面动态性的轴向加压，刺激骨折断面并使其早期愈合，目前已成为治疗股骨转子间骨折的一种理想内固定术式，但对Ⅴ型骨折效果差，原因是易导致骨折远近端分离。对Ⅲ型、Ⅳ型骨折要注意小转子及内侧皮质的复位固定，否则易导致髋内翻及股骨头颈切割。(4)Gamma钉属于髓内固定物，力臂短，弯矩小，局部加压作用直接，近端固定于大转子，远端锁钉抗短缩及旋转能力强，抗剪力也大;在固定不稳定型转子间骨折时不易造成骨折塌陷及肢体短缩[7]，适用于各型骨折，特别是固定逆转子骨折的一个较好选择;但由于插入髓内钉可能使骨折块分离，且不能固定小转子，可能不利于骨折愈合、可能产生髋内翻，甚至导致股骨干骨折。(5)由于LTCP、DHS、Gamma钉内固定方法存在手术创伤较大、出血量较多、时间较长的特点，对于Ⅰ型骨折、全身情况很差的患者要避免使用。另外，国内外亦有使用外固定支架治疗股骨转子间骨折的报道，也有学者对高龄股骨转子间骨折采用股骨头置换术[8]，但笔者尚无相关经验。

　　总之，以上4种内固定方法在治疗股骨转子间骨折时各有自身的优缺点，能否获得满意的疗效，关键在于术前对患者全身情况和耐受性的评估，根据骨折类型选择适宜的内固定方法和对手术操作要领的娴熟程度，重视并发症的防治。

　　【参考文献】

　　1 王亦璁.骨与关节损伤，第3版.北京:人民卫生出版社,2001,865-871.

　　2 张铁良,李世民,赵钟岳,等.骨科基本功，第2版.天津:天津科学技术出版社,2001,923.

　　3 唐海,罗先正,任素梅,等.股骨颈骨密度和股骨颈长轴与老年髋部骨折的关系.中华骨科杂志,2000,20(4):223-224.

　　4 孔庆明，沈惠良，雍宜民，等.经皮钛合金空心钉治疗高龄老年人粗隆间骨折.骨与关节损伤杂志，2002，17(5)：332.

　　5 孙强，李宏伟，秦彦国.磷酸钙骨水泥强化空心钉治疗老年股骨粗隆间骨折30例临床分析.中国老年医学杂志，2005，25(3)：341-342.

　　6 徐莘香，宁淑岩，刘建国，等.L-梯形加压钢板治疗股骨转子间骨折.中华骨科杂志，1998，18(6)：360-362.

　　7 leung KS，So WS，Shen WY，et al.Gamma nails and dynamic hip screws for peritrochanteric fracture:a randoomised prospective study in elderly patients.J Bone Joint Surg(Br),1992,74:345-351.

　　8 季卫锋，童培建，章建华，等.人工股骨头置换术治疗高龄不稳定股骨转子间骨折.中华创伤杂志，2005,21(3)：226-227.