胫骨骨折内固定术后骨外露临床治疗11例

　　作者：李乔，杨丽娟 　作者单位： 528216 广东佛山，佛山市南海区丹灶医院骨伤科

　　【关键词】 胫骨骨折

　　胫骨骨折是最常见的长骨骨折，由于胫骨软组织覆盖少，易引起软组织坏死和缺损，导致骨外露。如何尽快覆盖缺损、恢复功能、缩短疗程、减少患者的痛苦是骨科临床治疗中的一项重要课题。我院自1997年采用清创、转移肌瓣覆盖裸露的胫骨，全厚网状皮片植皮治疗胫骨骨折内固定术后骨或(及)钢板外露11例，均取得良好的效果，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 1999年1月～2005年8月，我院共收治胫骨骨折内固定术后出现大面积骨外露11例，男7例，女4例，年龄19～57岁，平均38.5岁;除1例为外院行钢板内固定手术外，其余均在我院行手术内固定。其中车祸伤8例，坠落伤2例，重物砸伤1例;均为胫骨骨折或胫腓骨骨折，其中胫骨平台骨折9例，胫骨中段骨折2例;有2例患者合并多处骨折，有1例患者合并有其他重要器官损伤。行钢板(7例)或髓内钉(4例)内固定术后均出现骨外露，创面最大面积9cm×6cm，最小4cm×2.5cm。Gustilo分型Ⅰ型者共5例，Ⅱ型者共6例。

　　1.2 手术方法 严格清创后根据胫骨外露面积，切取胫前肌或腓肠肌内侧头或同时切取两肌。转移部分肌瓣，对胫前肌翻书式肌瓣，从胫前肌外侧向内纵形切开肌肉到中央，范围尽可能要长，以便充分覆盖胫骨，前页两端横断，保留内侧部分肌肉，并以此为基部向内侧翻转移位，覆盖裸露的胫骨。对腓肠肌内侧神经，游离内侧头至肌肉转移所需长度，将其转移至胫骨前方。目鱼肌瓣处理：切断比目鱼肌远侧。以胫后动脉近侧端血管分支为蒂，将比目鱼肌的胫骨头游离，向上翻转覆盖胫骨上段。对伤情严重、骨外露面积大、脓性分泌物多者，术前进行分泌物培养和药敏试验，并应用敏感抗生素滴注引流，待感染控制后再行皮瓣或肌皮瓣转移修复缺损皮瓣转移后，仍然采用皮瓣下滴注引流直到皮瓣肿胀消退、引流液清亮为止。

　　2 结果

　　本组11例共应用胫前肌皮瓣6例，腓肠肌内侧头肌皮瓣4例，比目鱼肌皮瓣1例;皮瓣最大面积9cm×7cm，最小4cm×3cm，除1例皮瓣远端皮肤部分坏死经植皮愈合外，余均将骨外露覆盖，皮肤缺损修复。

　　3 讨论

　　骨折固定已从生物力学固定演变为生物学固定，即必须重视局部软组织及骨的血运，固定坚强而无压。钢板内固定使骨折部血运破坏较大，易造成骨折不愈合或延迟愈合，钢板占用体积大，而本身胫骨内侧软组织仅覆盖一层皮肤，软组织张力高，易引起软组织坏死和感染，导致骨外露及钢板外露。原因是在对软组织损伤判断没有把握的情况下，如果将治疗的重点主要着眼于对骨折本身的固定;或手术操作欠妥，局部血供进一步受到破坏;或内固定材料从内向外顶挤皮肤以致被迫高张力下缝合;或外固定压迫局部血液循环，均可引起皮肤坏死[1]。

　　本组出现骨外露均为胫骨开放性骨折大面积软组织严重挫伤内固定术后，因此可以认为创面及软组织处理不慎是出现骨外露的最重要原因。回顾病例纪录可以发现，出现骨外露除了与软组织本身挫伤严重有关外，术中在钢板固定的表面进行有张力的直接缝合也是出现钢板外露的一个不可忽视的因素。张鹏程等[2]报告17例因初期勉强闭合伤口造成胫前软组织坏死，骨骼和固定物外露。创面处理的好坏，是皮瓣移植成功的关键之一[3]。创面必须彻底清创，包括清除窦道、死骨、炎性肉芽组织、血运差的瘢痕组织，使受区变成基本健康、相对无菌创面，以利肌皮瓣成活。

　　另外，本组11例病例有7例出现在钢板内固定术后，4例出现在交锁髓内钉固定术后。因此骨折内固定物选择不当可能也是导致骨外露的原因之一。目前认为髓内钉固定是胫骨骨折的首选固定方式，适应证也逐渐扩大到除两端的任一部位的骨干骨折。运用交锁髓内钉治疗胫腓骨骨折，其手术创伤小、内固定坚强、骨折愈合率高，能早期负重活动，并发症少，而且适用范围广，可适用于各型、各部位的胫骨骨折，甚至开放性骨折及骨缺损也可获得良好疗效，因此如有条件应首先考虑髓内钉固定[4]。

　　关于再次手术的时机选择尚有不同看法，有观点认为皮肤出现坏死后应立即清创、转移肌瓣覆盖，以防止出现感染扩散甚至骨髓炎;亦有认为应敞开伤口使伤口充分引流，每天彻底清创，感染控制后再予以手术。笔者体会应在彻底清除坏死组织的前提下尽早手术，既能恢复血供、控制感染，又能明显地缩短病程、减轻畸形、节约费用，而不应过分强调局部创面的稳定，待新生肉芽出现时再根据情况修复，这样不但延长了治疗时间，也因手术推迟，增加了感染机会，使某些间生态组织失活;同时随着治疗时间的延长，畸形、骨髓炎的可能性增大，治疗效果差、花费高。如果长期暴露伤口，可出现继发混合性细菌感染、局部瘢痕、窦道形成及不易判定范围的死骨，甚至伴有下肢肌肉萎缩、关节僵硬，肢体功能受到较严重影响。

　　采用皮瓣、肌皮瓣移位或移植修复感染性软组织缺损是当前Ⅰ期覆盖各种创面的主要方法。肌瓣血液循环丰富，有较强的抗感染能力，有利于感染的控制与伤口愈合[5]。根据组织需求，应用血供丰富的皮瓣、肌皮瓣覆盖经彻底清创后的创面，可明显改善骨病灶周围血液循环，增强其局部抗感染能力，为控制局部感染，促进骨的愈合创造了有利环境。因此，选择适当时机行彻底病灶清除，同时应用健康的具有丰富血供的组织转移或移植覆盖骨裸露创面，对保证骨及感染创面的愈合显得至关重要。

　　【参考文献】

　　1 熊昌源，叶劲，郭金星.胫腓骨骨折并发症的原因讨论.中国中医骨伤科杂志，2004，12:38-40.

　　2 张鹏程，王世松，杜敦进，等.带蒂比目鱼肌瓣移位术治疗开放性胫腓骨骨折伴胫前软组织缺损.骨与关节损伤杂志，2001，16:153.

　　3 张根福，赵钢生，鲍丰，等.前内侧钢板固定治疗胫骨骨折.中国矫形外科杂志，2000，10:968-970.

　　4 黄建明，黄秋英，陈家赣，等.皮瓣在四肢创伤中应用的临床分析.中华显微外科杂志，2001，8:214-215.

　　5 杨川，吴琢.比目鱼肌肌瓣移位术.中华骨科杂志，1984，4:354.