不同空心钉治疗老年股骨颈骨折疗效分析

　　作者：俞伟忠，李云峰，刘延辉

　　【关键词】 股骨颈骨折

　　我院自1997年2月至2005年5月，早期采用折断式空心加压螺纹钉，中期采用双头空心加压螺纹钉，近期采用钛空心加压螺纹钉治疗老年人股骨颈骨折，取得满意疗效。现将这三种固定方法的疗效比较分析如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组68例，男25例，女43例;年龄60～89岁，平均69.3岁。骨折类型:GardenⅠ型8例，GardenⅡ型18例，GardenⅢ型31例，GardenⅣ型11例。简单按骨折移位分无移位型21例，移位型47例。采用折断式空心加压螺纹钉20例，双头空心加压螺纹钉22例，钛空心加压螺纹钉26例，其中43例合并有不同程度的内科疾病，伤后至手术时间2h～15d。

　　1.2 病人选择 无移位骨折21例;移位骨折病人要求行该类手术34例;合并有严重内科疾病，不能耐受关节置换13例。

　　1.3 治疗方法 局麻或硬膜外麻醉，于骨科牵引床上闭合复位股骨颈骨折，对位满意后，在大粗隆下方作一长约4cm切口(折断式空心加压螺纹钉采用经皮固定，作3个约0.5cm切口)。打入3枚导针于股骨颈内，其中最下面1枚紧贴股骨矩，强斜位穿入，其余2枚分散分布。C臂X线机正轴位透视，股骨颈骨折对位佳，导针位置准确，沿导针用空心钻扩开股骨外侧骨皮质，选择合适的加压螺纹钉拧入，钛空心加压螺纹钉钉尾放置垫片，术后丁字鞋外展位固定。术后第2天开始行股四头肌舒缩锻炼，术后3个月扶双拐不负重行走，然后根据骨折愈合情况决定开始负重行走时间。

　　1.4 治疗结果 随访12～62个月，平均27.8个月。疗效评定参照积水潭医院评定标准[1] ，统计结果见表1～2。

　　表1 三种不同空心钉的固定方法疗效比较(略)

　　表2 三种不同空心钉固定方法并发症比较(略)

　　本组病例平均骨折不愈合率14.71%，股骨头缺血坏死率22.06%，与文献[2] 报道的10%～20%和20%～40%发生率基本吻合。

　　2 讨论

　　老年股骨颈骨折系常见骨折，长期以来，对老年股骨颈骨折的治疗方面存在着内固定还是一期关节置换的争论，但一个愈合了的股骨颈骨折远远胜过任何类型的假体。股骨颈骨折内固定方法众多，但效果最好为稳定骨折后让股骨颈能自行愈合。多钉治疗股骨颈骨折已被广泛认可，不少学者认为多钉固定比任何形式固定都坚强[2] 。该组三种不同空心钉具有的共同特点:a)固定坚强，防旋能力强。3根钉固定方向与股骨上端主要受力线平行，除提高抗剪力和抗压应力外，可使弯矩和横向位移减少，使内固定发挥类桁架中斜杆效应。同时低位穿钉点的坚实皮质能使螺钉、螺帽获得坚强的 锚固作用，加强了螺钉抗内翻能力;b)中空减压，改善血供。中空加压螺钉由于其钉体中空，可利用其持续的减压作用，降低股骨头高压，增加股骨头的有效血供;c)利于早期活动。早期活动在有效减少并发症的同时，使骨折部位获得一定的生物刺激，加快骨折部血运恢复，促进骨痂形成、生长，提高骨折愈合率，降低股骨头无菌性坏死;d)操作简单，损伤小。整个复位固定手术对局部和全身干扰少，保证了骨折局部血供免遭再损伤。小切口出血少，减少了感染机会。手术操作方便，一般不超过60min，即使年老体弱者也完全能够承受。三种不同空心钉固定方法优缺点比较。折断式空心加压螺纹钉操作最简单，损伤最小，只需作3个0.5cm切口，就能完成手术操作。但由于其钉的直径较小，钉尖端的螺纹较浅，对骨折端的加压作用有限，骨质疏松病人尤其如此。本组就有2例出现内固定松动，与该钉设计不无关系。为了增强骨折端即时加压作用，中期我们采用双头空心加压螺纹钉，其顶端为标准的松质骨宽螺纹设计，尾端为圆锥形细螺纹设计。旋转时，由于两端进距不同，使螺钉本身受到向中心拉力，双向加压对抗使骨折面分离的拉应力，使骨折端压缩应力增大，增加了骨折接触面积和摩擦力，减少了剪力，增加了骨折的稳定性。但该组病例经长期随访，也出现了并发症。由于股骨颈骨折以后，本身股骨头血运受损，骨折在愈合过程中出现骨折端骨质吸收，由于其为骨折远近端双侧螺纹固定，没有滑动作用，反而出现骨折端间隙，影响骨折愈合。由于股骨外侧螺纹固定稳固，股骨头骨质疏松，后期甚至有钉尖穿透股骨头的并发症。本组的骨折不愈合率、股骨头缺血坏死率就比较高。近期我们采用钛空心加压螺纹钉，钛空心加压螺纹钉组织相容性好，极少排异反应，尖端螺纹设计合理，尾端通过垫片能获得与双头空心加压螺纹钉一样的即时稳定加压作用，但当骨折端骨质吸收后，钉的无螺纹部分可向外滑动，使间隙消失，继续保持骨折端接触面的压应力，有利于骨折愈合。

　　治疗体会:a)良好的复位是手术成功的关键。股骨头是否最终发生缺血坏死，在骨折发生当时多已确定，骨折部位以及股骨颈碎片对骨折愈合、股骨头缺血坏死无显著影响[3] 。正确的治疗原则是使骨折局部血运免遭进一步损伤，早期良好的骨折复位能使断端附近一些支持带血管开放，也能使周围一些支持带血管连续性获得重建，有利于骨折愈合;b)坚强而稳定的固定是手术成功的保证。强调最下1枚钉采用强斜低位穿钉，钉体通过股骨外侧皮质、股骨矩和压力骨小梁三处坚固部位，与髋负重线相一致，钉受到的剪切力减少，压应力增大，加强了螺钉抗内翻能力，有助于骨痂形成。3枚钉不强求品字位或等腰三角形固定，低位钉位置确定后，其余2枚只要不在同一平面可分散打入，一样起到防旋转作用。但要求接近股骨颈上壁的空心钉首先加压，将内收型受力方式转化为外展型受力方式，更有利于骨折的稳定性;c)严格的术后管理是手术成功的条件。术后丁字鞋固定，多行股四头肌舒缩锻炼，防止深静脉血栓形成，严格执行三不原则，即不侧卧，不盘腿，不下地。3个月扶拐不负重行走，2～3个月摄片复查1次，骨折愈合后每6～12个月复查一次，负重没有统一的时间，以骨折愈合为标准。总之，老年股骨颈骨折通过良好的复位，坚强而稳定的固定，严格的术后管理是可以有效降低骨折不愈合和股骨头缺血坏死的发生率。

　　参考文献:

　　[1]张刚，张广明，高立华，等.老年髋部骨折117例临床分析[J].中国中医骨伤科杂志，1995，3:33.

　　[2]王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京:人民卫生出版社，2003:849-865.

　　[3]朱通伯，戴 克 戎.骨科手术学[M].第2版.北京:人民卫生出版社，2000:312-319.