重建钢板治疗髋臼骨折

　　作者：黄彬,崔新广,段俊虎

　　【关键词】 髋臼骨折

　　髋臼骨折是一种严重的骨与关节损伤,随着交通事业的发展,髋臼骨折的发生率日渐增多。由于骨折位置深、解剖复杂、复位困难,髋臼骨折的手术治疗一直困难很大。近年来，随着内固定技术、器械及影像学的发展,手术治疗是髋臼骨折的首选。我们自1999～2006年共手术治疗髋臼骨折26例,疗效良好，现介绍如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组26例,其中男15例,女11例,年龄19～56岁,平均37.4岁。左髋16例,右髋10例。致伤原因:交通伤12例,高处坠落伤9例,重物砸伤5例。合并休克2例,脑外伤3例,内脏损伤2例,脊柱四肢骨折4例,坐骨神经损伤2例。骨折类型按照LetournelJudet的分型[1],根据X线片和CT检查,本组后壁骨折5例,后柱骨折6例,前壁骨折3例,横形骨折3例,T型骨折2例,后柱加后壁骨折2例,横形伴后壁骨折2例,双柱骨折3例,合并中心脱位2例,后脱位3例。

　　1.2 方法

　　1.2.1 术前处理 先处理胸腹及颅脑外伤,合并髋关节脱位在麻醉下行手法髋关节复位,再行患肢骨牵引。2例手法复位失败者行急诊手术。术前常规摄骨盆X线平片、髂骨斜位X线片、闭孔斜位片及CT扫描,部分病人行CT三维重建。除急诊手术外,手术时间为伤后5～14天。

　　1.2.2 手术方法 麻醉成功后,患侧在上侧卧位,术前仔细分析骨折类型以决定切口方式。后柱及后壁骨折用KocherLangenbeck切口,前柱前壁骨折用髂腹股沟入路,双柱骨折行双切口。良好显露骨折部位,单纯的后壁骨折用螺钉或重建钢板固定,注意螺钉方向。根据骨折的移位情况,复杂的双柱骨折使用双螺钉技术或髋臼复位钳,尽可能将骨折复位,尤其是负重区的关节面。复位困难者,可在股骨粗隆处用自制的弯钩向外牵引股骨头,解除股骨头对骨折块的挤压,可使骨折复位容易些。其中2例后柱骨折术中发现复位困难,加用髂腹股沟切口,从前后复位,效果良好。复位满意后良好塑形的重建钢板进行固定。

　　1.3 结果

　　1.3.1 疗效评定标准 根据美国骨科协会(AAOS)评定标准髋关节功能恢复情况分为优:无疼痛,步态正常,关节活动为正常活动范围的75%以上,X线片无明显骨关节炎改变或轻微关节间隙狭窄及硬化;良:轻微疼痛,步态正常,关节活动范围大于正常的50%,X线片关节面硬化,间隙狭窄,有骨赘形成;可:中度疼痛或轻度跛行,关节活动少于50%,X线片为骨关节炎表现;差:明显疼痛,跛行,关节僵硬畸形,X线片明显骨关节炎表现[2]。本组随访21例,时间为1～5年,平均2.9年,优15例,良3例,可2例,差1例,优良率85.7%。

　　1.3.2 并发症 (1)坐骨神经不全损伤5例,其中医源性损伤2例,在术后6～9个月恢复;(2)骨化性肌炎4例,表现均较轻;(3)严重创伤性关节炎4例,股骨头坏死2例。1例术后2个月出现迟发性感染,保守治疗无效,再次手术发现感染已破坏关节面,取出内固定,冲洗伤口。6个月后行髋关节置换术。

　　2 讨论

　　髋臼骨折是由高能量传导暴力引起的损伤,属于关节内骨折,治疗要求尽可能解剖复位,减少创伤性关节炎的发生。手术指征[3]为:(1)髋臼负重顶的骨折移位>3mm;(2)关节内有碎骨块;(3)伴有坐骨神经损伤;(4)合并有股骨头脱位、半脱位;(5)后壁骨折块较大,影响髋关节的稳定性。手术时间大多数学者认为不要超过2周,2周后会出现骨折周围软组织挛缩,甚至骨痂形成,影响复位。本组除2例行急诊手术外,均在伤后5～14天内手术。

　　手术入路的选择很重要,不少学者[4,5]主张对于复杂的髋臼骨折采用前后联合入路,而不必勉强在一条切口内完成难度较大的手术。本组病例髋臼骨折伴股骨头脱位及后柱、后壁骨折均选择KocherLangenbeck入路,可很好暴露后柱、后壁,同时可通过大切迹触及前柱和四边区,同时后柱粗大,复位固定相当稳定,对一些横形骨折累及前柱者,可不需要再行前柱固定,术中保持膝关节屈曲90°使坐骨神经松弛,防止神经损伤。前柱、前壁骨折选用髂腹股沟入路,注意保护股神经和股血管,累及前、后柱的骨折采用前后联合入路,均可达到满意的暴露复位。所有的骨折均选用重建钢板固定,选用试模准确的预弯出钢板形态很重要,使之与髋臼骨折周缘达到最佳的服贴,可防止骨折再移位。要防止螺钉损伤血管或进入关节腔,熟悉髋臼部的骨骼解剖形态及外周血管走向,正确设计螺钉钻孔方向,钻孔后用克氏针探入钉道,活动髋关节,感觉关节活动的灵便。必要时可用C臂机透视核实。

　　并发症的防治,为了防止术中坐骨神经的损伤,国外常用术中躯体感觉诱发电位监测坐骨神经功能,但该技术在国内尚未普及。我们参照Letournel的经验[2],即术中将下肢保持屈膝伸髋位,可将坐骨神经损伤率由18.4%减少到3.3%,术中小心放置骨牵开器避免坐骨神经受到过度牵拉等。异位骨化的预防方法主要是消炎痛或低剂量放疗。由于术后病人不方便搬动及担心放疗影响伤口愈合等,目前消炎痛是预防异位骨化的最常用疗法。我们术后常规使用消炎痛,本组只有4例病人产生轻度的异位骨化,效果良好。同时由于髋臼骨折手术时间长、创伤较大、局部渗血导致伤口容易有血肿形成,故良好的无菌观念、术中仔细止血、术后充分引流可减少术后感染的发生。

　　【参考文献】

　　1 Letoumel E.Acetabulum fracture classification and management.Clin Orthop,1980,151:81-106.

　　2 Letournel E.The treatment of acetabulum fractures through the ilioinguinal approach.Clin Orthop,1993,292:62-76.

　　3 唐天驷,孙俊英.髋臼骨折的诊断和处理.中华骨科杂志,1999,19(12):749-753.

　　4 徐兆万,李汉秀,张益民,等.复杂性髋臼骨折的治疗.中国矫形外科杂志,1999,6(2):105-107.

　　5 钱齐容,苟三怀,赵贵臣,等.开放复位内固定治疗髋臼骨折.中国矫形外科杂志,2001,8(8):777-779.

　　作者单位： 441000 湖北襄樊，襄樊市第一人民医院