游离髂骨移植重建胫骨平台治疗严重胫骨平台骨折

　　作者：刘威，刘锋卫，王红超 作者单位：471002河南 洛阳，河南省洛阳正骨医院正骨研究院

　　【摘要】对12例严重胫骨平台骨折采用带有内板骨膜的自体髂骨游离移植重建碎裂的胫骨平台手术治疗，优良率达75%，可有效防止创伤性膝关节炎的发生，最大程度地恢复膝关节功能。

　　【关键词】 胫骨骨折;骨移植;胫骨平台

　　自2004年6月～2007年8月，我们采用大块游离髂骨移植重建胫骨平台的方法治疗严重胫骨平台骨折12例，取得了满意的疗效。

　　临床资料

　　1 一般资料

　　本组12例，男性9例，女性3例;年龄23～69岁，平均38岁。致伤原因：道路交通伤9例，坠落伤3例。左膝5例，右膝7例;按AO骨折分类标准分型[1]B2.1型4例，B2.3型1例，C3.1型6例，C3.2型1例。合并有半月板损伤10例，交叉韧带损伤9例，侧副韧带损伤11例，腘动脉损伤1例。就诊时间1～48小时，平均7小时，所有病例均为闭合性单髁(内或外)损伤。

　　2 治疗方法

　　12例入院时均予石膏托临时固定，抬高患肢，药物应用，肿胀消退后行手术治疗。取小腿上段前内或前外侧切口直达骨膜下，于骨折间隙撬开，清除碎裂的骨质和脱落的软骨面，保留较大、螺钉能起到有效固定及与交叉韧带、内外侧副韧带相连的骨块。参照对侧残存的解剖组织，将其大致对合，满意后测量平台缺损面积，盐水纱布填塞伤口。切取与胫骨平台缺损形态相当并略大的髂骨块，连同内板骨膜一并切下，另取适量髂骨备用。将髂骨块略加修整去除外侧骨板，内侧骨板朝向关节腔植于胫骨平台缺损处，使髂骨内板与残留正常的胫骨平台关节面平行。用直径2mm的克氏针临时固定，将残存骨块以游离髂骨内板为参照物对合平整，用同样克氏针一一固定，移植髂骨块下骨缺损用髂骨块充分填塞压实，透视下复位良好后放置解剖板，其近端至少有1枚螺钉通过髂骨块。同时将交叉韧带附着点、侧副韧带附着点牢固固定。半月板根据损伤情况进行修补或切除。术后给予下肢牵引套牵引，3天后进行股四头肌收缩锻练，2周后下肢牵引下持续被动活动(CPM)机行膝关节被动活动，伸屈范围20°，逐渐加大，2个月后扶双拐不负重行走，3个月后逐渐负重。

　　3 结果

　　12例伤口均I期愈合，无感染、皮肤坏死等并发症发生。所有病例均得到随访，随访时间1～3年，平均1年9个月。按马元璋[2]疗效评定标准评定：优6例，良12例，可4例，差22例;优良率75%。

　　讨论

　　采用自体游离髂骨移植重建碎裂的胫骨平台，具有以下优点：(1)严重胫骨平台骨折关节内骨折关节面的解剖复位是减少术后创伤性关节炎发生的关键。自体髂骨可提供完整的骨质，为胫骨平台提供形态的完整性。(2)严重胫骨平台骨折关节面下的植骨块支撑，完整的髂骨块可对抗来自各方面的应力，并能与解剖板牢固结合，使关节面骨质更加稳定，可很好地保持胫骨平台的三维解剖结构。(3)胫骨平台与髂骨的结构类似。将髂骨内板面向关节固定，等于重建胫骨平台软骨下皮质骨，将髂骨外板切除，显露出的松质骨与胫骨髁部填塞的松质骨紧密接触，骨质相当，组织相容性好。(4)保留有内侧骨膜的髂骨块移植后，将骨膜与残留软骨或关节周围组织做无创伤缝合，衬垫于股骨髁与重建胫骨平台之间，既可避免二者之间的直接摩擦，又可缓冲二者的相互应力，可大大降低创伤性关节炎的发生。移植的骨膜在关节液的营养及关节活动时产生的压应力下向软骨细胞转化，最终转变为透明软骨[3]，完成对粉碎性胫骨平台关节面的修复。(5)良好对位和牢固固定是该手术成败的重要因素。髂骨移植后内固定物通过髂骨固定，使得髂骨、残存胫骨平台与内固定物成为一牢固的整体，结合重建胫骨平台下填充髂骨块的压应力，可充分保证胫骨平台重建后的稳定性。(6)髂骨内板的圆弧型凹陷与胫骨髁部的形态相似，与股骨髁的运动轨迹相匹配;髂骨嵴的弧型结构及骨质与胫骨平台边缘相似;髂嵴向髂骨内板的移行结构与胫骨平台边缘向胫骨平台的移行结构相似。这一系列组织结构的对应性充分满足了胫骨平台重建后的解剖需求。(7)髂骨植骨重建胫骨平台完全能够满足关节面解剖复位、坚强的内固定及塌陷骨折复位后的植骨的需求，同时我们认为早期的功能锻炼对于重建膝关节功能、减少创伤性膝关节炎发生非常重要，可防止关节周围组织黏连、最大限度地恢复膝关节功能。

　　需要探讨的问题：(1)移植骨块为没有血供的游离髂骨块，大块移植易发生缺血坏死，本组1例即发生缺血坏死导致手术效果较差。带旋髂深动脉的大块髂骨移植是本治疗方式的前景所在，有待于临床验证。(2)本术式尽管取得了较好的临床疗效，减少了创伤性关节炎的发生，但移植骨膜的化软骨情况未有形态学印证。

　　【参考文献】

　　[1]Müller ME,Nazarian S,Koch P,et al.The comprehensive classification of fractures and long hones[M].Berlin:SporingerVerlag,1990：7.

　　[2]马元璋.关节骨折[M].上海：上海科学技术出版社，1992.120.

　　[3]禹宝庆，邱广义，吴岳松，等.早期坚强固定及膝关节功能锻炼在治疗膝关节骨软骨骨折中的前瞻性研究的初步报告[J].中国矫行外科杂志，1999,6(11):826-827.