可膨胀股骨髓内钉治疗股骨干骨折效果及其手术指征探讨

　　作者：张振，尹峰，黄宇峰 作者单位：200120上海，同济大学附属东方医院骨科

　　【摘要】回顾性分析可膨胀股骨髓内钉固定股骨干骨折24例临床资料。随访38～80周，骨折除2例并发骨折延迟愈合外全部愈合。作者认为该方法是治疗股骨干骨折安全有效的新方法，适用于AO分型为32A1A3的股骨干骨折。

　　【关键词】 股骨骨折;内固定;髓内钉

　　髓内固定四肢长骨干骨折已成为金标准，可膨胀股骨髓内钉属于以色列DiscOTech公司研究生产的FIXION IM系列中的一种类型。我科自2005年3月～2008年7月采用可膨胀股骨髓内钉治疗股骨干骨折24例，疗效满意。

　　临床资料

　　1 一般资料

　　本组男性22例，女性2例;年龄18～54岁。致伤原因：道路交通伤17例，高处坠落伤6例，重物砸伤1例。骨折按AO分型：32A1型8例，32A2型6例，32A3型4例，32B1型1例，32B2型3例，32C1型2例。手术时机：对身体健康且无合并症者，于伤后4～8小时内行急诊手术;有合并症者经药物控制病情稳定后手术，平均伤后1.6天实施手术。

　　2 手术方法

　　全部患者行全麻或腰麻，32A1A3型骨折先行闭合复位内固定，如失败或粉碎性骨折行骨折端取小切口切开复位。扩髓后顺行插入术前根据健侧大腿测得的合适长度髓内钉，C臂X线机透视下证实骨折复位满意，髓内钉长度合适，通过压力泵向钉内注入无菌生理盐水,缓慢加压直至压力表上的指针固定在70MPa，去除压力泵和插钉手柄, 再次透视下证实其径向辐条完全膨胀，与髓腔内壁紧密接触，最后拧紧头端密封帽。

　　术后静滴抗生素3天预防感染,10天拆线。术后第2天行持续被动运动(CPM)功能训练,第5天行髋、膝关节的主动功能锻炼,4周开始扶拐患肢部分负重,如无明显疼痛,X线片示骨折线模糊有明显骨痂形成,6～8周后开始完全负重,以后根据患者具体情况进行进一步的康复训练,逐渐恢复患肢功能。术后每4～8周门诊随访1次,并摄X线片比较。

　　3 结果

　　24例手术时间为60～130分钟，平均为80分钟。所有术后随访38～80周。2例并发骨折延迟愈合，经保守治疗分别于术后6个月及8个月骨折愈合。其余22例愈合时间为12～16周，平均14周。本组无脂肪栓塞、肢体短缩及旋转、骨不连等并发症，14例顺利取出髓内钉。

　　讨论

　　交锁髓内钉依靠三点固定原理导致应力过于集中锁钉而容易发生断钉[1]。其主钉在打入髓腔过程中,钉体可能会发生轻微的扭曲,变形造成锁钉孔相应改变，常常导致瞄准器导引下骨折远端锁钉不准，徒手锁钉增加了术者及患者的辐射照射剂量，延长了手术时间，锁钉过程中又有可能造成股骨的额外损伤。可膨胀自锁髓内钉加水压膨胀后依靠其4根径向辐条与骨髓腔内壁紧密嵌压，且能顺应个体骨髓腔的构造进行膨胀，即所谓的沙漏现象,产生均匀的压力负荷，避免了应力集中，骨折远端不需要锁钉。同时,骨折端轴向微动有利于促进骨折愈合。

　　本组除1例多发性骨折，其余均选择扩髓后再置入膨胀钉。扩髓后可以选择直径较大的髓内钉，其强度更大，不易断裂，扩髓中产生的骨屑对骨折端起到植骨作用，诱导新骨形成。同时扩髓后髓内钉插入较不扩髓容易，避免插钉过程中破坏髓内钉的钉尾，最终加水压时由于漏水而不能膨胀。非扩髓插钉特别适宜肺部有合并伤的股骨干骨折及多发伤患者。无论使用扩髓还是非扩髓髓内钉,都会导致骨皮质血供的损害,但对长骨干骨皮质血供的长远影响无明显差别。

　　尽管理论上声称膨胀髓内钉能增强其抗旋转强度，但其抗旋转强度远差于普通髓内钉。膨胀髓内钉完全膨胀后，其骨内膜接触往往仅位于股骨中段，这将减低其抗旋转能力。如果骨折周围存在裂隙骨折，膨胀髓内钉膨胀后有可能造成骨折蔓延及移位，减弱其与骨内膜的铆合能力，进而有可能造成肢体短缩及旋转畸形。对于粉碎严重、纵向稳定性差的病人应慎用膨胀髓内钉，否则易致患肢短缩，或由于纵向稳定性不够导致骨不连。可膨胀股骨髓内钉最适用于AO分型的32A1A3型，32B3型及32C1C3型骨折使用膨胀钉固定后，由于其抗旋转能力减弱为手术禁忌证，但32B1B2型骨折如其蝶形骨块较小仍可使用膨胀髓内钉固定。股骨干峡部以下的骨折不适用膨胀髓内钉固定。本组2例AO分型为32C1型骨折延迟愈合病例均为手术适应证选择错误、骨折固定不稳定所致。

　　可膨胀股骨髓内钉治疗股骨干骨折操作简便，能降低患者及术者辐射剂量，但必须严格掌握手术指征，否则术后可能发生骨折旋转移位、患肢短缩、骨折延迟愈合及骨不连等并发症可能。

　　【参考文献】

　　[1]倪江东,丁木亮,谢宏明.膨胀髓内钉治疗四肢骨折[J].中南大学学报(医学版)，2007,32(4):695-698.