特定桡骨远端骨折患者手术及手法复位治疗后的远期疗效对比

　　作者：张华 邓强新 作者单位：新疆医科大学第五附属医院骨科，新疆 乌鲁木齐 830011

　　【关键词】 桡骨远端骨折;关节面移位;手法复位;钢板内固定

　　桡骨远端骨折是骨科的常见病，约占四肢骨折的14%。在对于一些稍不稳定的和(或)涉及关节面的桡骨远端骨折，一般可进行传统的闭合复位石膏外固定制动或者手术切开内固定制动，本文拟探讨特定的桡骨远端骨折患者分别给予手术治疗和手法复位小夹板内固定术的治疗效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 对象

　　我科特定桡骨远端骨折患者30例，年龄12～75岁;男17例，女13例。骨折部位左侧20例，右侧10例。直接暴力4例，间接暴力26例。骨折类型均为AO/ASIF分类系统中B型〔1〕，简单累及关节面，关节面移位不大于5 mm，无合并骨质缺损等C型复杂型关节内骨折。其中Coles骨折25例，Smith骨折5例。随机分为手术治疗组和手法复位小夹板内固定术组，每组各15例，手术组男8例，女7例，年龄12～75岁;手法复位组男9例，女6例，年龄17～67岁;两组年龄、性别构成及骨折部位、类型无显著差异。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 手法复位

　　手法复位组患者行传统手法复位并尽量恢复关节面平整并行夹板或石膏外固定制动1个月。均采用闭合复位。一般采用1%利多卡因5 ml进行血肿内麻醉，回抽证实进入血肿腔内后再注药，必要时采用臂丛麻醉。关于Colles骨折复位方法：患者取卧位或坐位，屈肘90°并前臂中立位。术者双拇指在上，四指在腕掌部扣紧大、小鱼际肌沿前臂长轴方向牵拉患者手掌及拇指，助手持上臂对抗牵引5 min，然后再使腕部尺偏、前臂旋前，然后使腕关节掌屈并同时在桡骨之远骨折端上向掌侧及足侧挤压。复位完成后，保持腕部旋前及轻度掌屈尺偏位置，并进行石膏或小夹板固定。Smith骨折复位方法：患者姿势同前。一助手握持患者手指，一助手持上臂，对抗牵引5 min后术者两拇指由掌侧推挤骨折远端，同时余手指将骨折近端向掌侧压挤。复位后，徐缓地放松牵引力，保持腕关节中立位，并进行石膏或小夹板固定。固定完毕并经X线复查无移位后，Colles骨折固定时间为4 w，Smith骨折固定4～6 w。

　　1.2.2 手术治疗

　　手术组患者行切开复位加钢板内固定术制动。①掌侧入路：在桡侧腕屈肌和腕伸肌桡骨掌侧边缘做纵行直切口或“L”形切口进入，注意保护桡动脉和正中神经，切开部分旋前方肌，显露骨折端及移位的骨块。术中不必过多破坏旋前方肌和骨膜，显露骨折断端，清除嵌压的软组织后，行骨折复位，复位时重点观察桡骨远端关节面的平整和桡骨茎突高度，并恢复桡骨远端关节面的掌倾角。②背侧入路：近端始于桡骨茎突以上6～8 cm，远端达桡腕关节后向背侧呈“T”形切开。在桡侧腕长、短伸肌肌腱与拇长伸肌肌腱之间切开伸肌支持带，将桡侧腕长、短伸肌肌腱向桡侧、拇长伸肌肌腱向尺侧拉开，充分显露桡骨背侧关节面及骨折断端，包括断端近侧3～5 cm的桡骨，沿此切口可显露桡骨背侧的全部关节面，且可充分探查掌侧的碎骨块。然后在直视下进行骨折复位。

　　1.3 疗效标准

　　根据腕部功能和X线摄片结果综合评定。优：腕部周围无疼痛，活动自如，功能无异常，握力正常，手部肌肉无萎缩，X线摄片对位、对线满意，骨折端愈合。良：腕部无疼痛，剧烈，活动稍有不适，功能和握力基本正常，手部肌肉无萎缩，X线摄片对位、对线尚可，骨痂形成。尚可：偶尔疼痛，工作时腕部轻度受限，功能稍差，握力稍减弱，手部肌肉少量萎缩，X线摄片骨折端轻度移位，骨痂形成。差：经常疼痛，工作能力减弱，劳动受限，腕部功能和手握力明显减弱，手部肌肉明显萎缩，X线摄片骨折畸形愈合。

　　1.4 统计学处理

　　采用SPSS11.0软件进行χ2检验。

　　1.5 结果

　　30例患者均获得随访，随访期间为8～15(平均11.7)个月。手法复位组患者平均在30～35 d后拆除外固定，并积极行关节功能锻炼。手术组患者平均14 d拆线，平均术后7 d开始功能锻炼，平均11.5个月拆除内固定。X线提示两组骨折均全部愈合，无骨延迟愈合及不愈合情况发生。术后腕关节功能提示手法复位组患者出现大小鱼际肌肉萎缩3例，关节疼痛5例，关节功能障碍2例。手术组患者出现关节疼痛1例，关节功能障碍1例，大小鱼际肌肉萎缩0例。手法复位组优9例，良3例，尚可3例;手术组优12例，良2例，尚可1例。手术组显效率明显高于手法复位组(P<0.05)。

　　2 讨 论

　　桡骨远端骨折是常见骨折，若治疗不当，不仅患肢外观畸形，而且患肢功能也受一定的影响，复位关键是纠正重叠嵌插移位。骨折解剖复位，对骨折线涉及关节面者，尽量恢复关节面平整，从而恢复腕关节功能。手法复位要避免暴力，尽量优先恢复桡骨的长度，其次是尽量保证关节面的平整，并尽量恢复正常的掌倾角〔2〕，石膏固定时要避免压力性溃疡及手部肌肉萎缩，关节面不平时需要进行手术治疗。切开内固定手术时要注意修复旋前方肌以保证有足够的旋前力量，不要缝合腕横韧带以避免腕管综合征的发生。桡骨远端骨折的治疗目标最终是为了恢复腕关节的正常生理结构。在简单桡骨远端骨折术后，由于未涉及关节面的骨折，手法复位治疗的疗效较好，而在一些有明显关节内骨折的病例中则必须进行手术治疗方能得到好的疗效。在简单及部分涉及关节面的骨折中，手术还是手法复位的选择则具有模糊性，应该根据患者骨折的实际情况进行相应的治疗选择。关节周围骨折切开复位内固定手术结果的好坏取决于关节面是否恢复平整以及固定是否牢靠，最大限度地允许关节早期功能锻炼。坚强内固定是维持关节解剖复位的关键，也是早期功能锻炼的根本保证〔3〕。在涉及关节面简单型桡骨远端骨折从关节功能的远期疗效来看还是切开手术治疗的效果更好。

　　【参考文献】

　　1 Müller ME，Allgower M，Schneider R,et al.Manual of internal fixation.Techniques recommended by the AO/ASIF group〔M〕.3rd.New York:Springer,1991:1267.

　　2 姜保国,龙奎元,张殿英，等.桡骨远端骨折的治疗策略〔J〕.中华创伤骨科杂志,2004;6(10):111821.

　　3 姜保国.关节周围骨折的治疗〔J〕.中华创伤骨科杂志，2009;11(5):4013.