颈前路椎体部分切除治疗两节段颈椎病

　　作者：朱宝华 王俊 管功奎 包士忻 刘昌华 李力飞 作者单位：311200 杭州市萧山区第一人民医院骨科

　　【关键词】 颈前路 椎体部分 两节段颈椎病

　　颈椎病致压物-骨赘或突出的椎间盘压迫脊髓或脊神经根，多为两个连续的节段，受压均来自脊髓前方，故临床上采用颈前路手术，植骨融合，前路钢板内固定。本院1998年1月至2005年12月手术治疗86例颈椎病，报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　86例患者中男49例，女37例;均出现较严重的脊髓或神经根压迫症状,颈椎MRI均符合颈椎间盘突出症诊断标准,入选前均接受正规非手术治疗，疗效不佳者。86例均为两节段椎间盘突出，共172节段;年龄42～73岁，平均50.2岁。发病节段: 其中C3～4，C4～5突出21例，C4～5，C5～6突出8例，C5～6，C6～7突出57例。其中神经根型68例，混合型3例(以神经根症状为主)，术前按日本骨科学会JOA[1]神经根型评分为9～13分,平均11.4分。脊髓型15例，脊髓型评分为8

　　～11分，平均9.7分。

　　1.2 手术方法

　　各组患者术前常规摄颈椎X线片及颈椎磁共振。具体手术方式为，采用气管内插管全麻或颈丛神经阻滞麻醉。仰卧位,颈部伸直。取右胸锁乳突肌内斜切口,分离切口周围软组织暴露颈椎前缘,在C型臂X线机引导下,用注射器针头协助定位。暴露病变椎间隙及相邻上、下各半个椎体,切开前纵韧带后,椎间盘上下位椎体各打入1枚撑开螺钉,与颈前路撑开器连接撑开椎间隙。用髓核钳摘取病变椎间盘,在颈斜肌之间部分切除椎体(中间部分上下椎体)，清除骨赘及增生的椎体后缘,切除增厚的后纵韧带,彻底解除颈髓或神经根压迫。刮除未切除二侧椎体上下缘至骨性终板，在骨性终板上开骨孔。测量上下终板间隙，取同侧髂骨部约10cm切口，切取等大的三面皮质骨,行髂骨植骨或钛网植骨，前方置入大小合适的前路钢板。

　　1.3 术后处理

　　术后按颈前路减压术后常规予以止血、脱水、预防感染药物使用3d,床边备气管切开包。颈部1d内尽量少活动,1d后戴颈托逐渐下床活动及步行。术后2d拔除引流管。适当主动或被动活动肌力减弱的各肌群。神经根型颈椎病术后常规使用弥可保。

　　1.4 评价参数

　　(1)手术并发症：主要并发症为手术损伤神经、感染、内置物失效。

　　(2)植骨融合度：术后1周、1、3、6个月行X线检查。

　　(3)症状缓解率：根据患者手术前后疼痛、麻木、肌力。

　　(4)神经恢复情况：对比手术前后1、6、12个月 神经恢复的情况，按照JOA评分标准进行评价。

　　2 结果

　　所有病例均未出现神经症状加重，无死亡病例。术后有2例发生切口感染，经换药后愈合。7例出现一过性声音嘶哑，未经特殊治疗后痊愈。2例患者出现颈椎高度丢失，但未出现神经症状。4例患者出现吞咽时不适感，1年3个月后自动消失，1例无好转。待愈合后，取出内固定。患者均未出现内固定失效翻修，2例出现退钉，但无明显不适，未予特殊处理。本

　　组显效67例、有效12例、无效7例。

　　植骨融合时间测定：植骨融合标准，是指形成连续骨小梁桥接融合区，前区、后伸侧位片显示椎间成角<4°。根据X线确定是否融合和融合时间。患者除2例出现植骨不融合外，其余病例皆获骨性融合。平均融合时间22周±3周。

　　手术前后JOA评分：术前神经根型(包括混合型)JOA评分，为9～13分,平均11.4分。术后JOA评分，为12～17分，平均15.2分。脊髓型患者的JOA评分，8～11分，平均9.7分，术后一年9～14分，平均12.4分。见表1。表1 86例患者手术前后JOA评分(略)

　　手术前后p<0.05，两组手术治疗均有效，术后改善率=(术后总分-术前总分)/(20或17-术前总分)×100%

　　3 讨论

　　3.1 双节段颈椎病前路椎体次全切除减压，并用三面皮质髂骨植骨融合或钛网植骨融合，前路带锁钢板内固定是治疗多节段颈椎病金标准。手术在直视下操作，暴露充分。易于摘除骨赘、突出椎间盘、肥厚或钙化后纵韧带等致压物。达到有效减压，兼顾颈椎稳定。本组8例患者术后磁共振检查，发现脊髓或神经根前方压迫完全解除，患者均出现神经症状改善，说明椎体部分切除术减压彻底，疗效可靠。

　　3.2 颈椎间隙高度及生理曲度恢复是维持正常颈椎生物力学的基础，颈椎生理曲度的恢复可使椎管容积得以恢复，达到间接减压目的。应用颈椎撑开器撑开椎间隙，保持前屈的状况下植骨来支撑椎体高度及前屈，同时用前路钢板内固定来稳定。有效维持术后颈椎椎间隙高度和生理曲度。

　　3.3 植骨融合及前路带锁钢板内固定可获可靠稳定和骨性融合。前路钢板具备良好的即刻稳定作用，融合率也大幅度提高，同时有坚强的支撑作用，尤其是屈颈时能维持术中恢复的椎间高度和生理曲度得以维持，避免单纯植骨融合因植骨界面骨吸收，不融合造成融合节段间隙高度丢失，或椎间孔狭窄压迫神经根，本组患者均6个月融合，生理曲度和椎体高度基本恢复正常[2，3]。

　　3.4 颈椎前路融合术后，由于融合节段更加僵直和相邻节段局部旋转中心后移，使相邻节段应力更集中，加速相邻节段之退变，可引发相邻椎体病理性变化，故远期疗效有待进一步观察和随访[4]。

　　【参考文献】

　　1 田中靖久,国分正一,佐藤哲朗,等.颈部神经根症に对する保存的治疗の成绩とその预测、整灾外,1997,40:167～174.

　　2 Orlando ER, Carol E. FerranteI l Management of the cervical esophagus and hypofarinx perforations complicating anterior cervical spine surgery Spine,2003,28:E 2901.

　　3 Johnson MG, Fisher CG, Boyd M, et al. The radiographic failure ofsingle segment anterior rcervical platefixation intraumatic cervical flexion distraction injuries. Spine,2004,29:28151.

　　4 黄成彬，肖增明，李世德，等. 颈前路减压带锁钢板内固定治疗下颈椎损伤(附51例报告).骨与关节损伤杂志，2004，19(8):211～213.