高龄颈椎病患者的手术治疗

　　作者：吴恙 作者单位：321000 浙江省金华市中心医院骨科

　　【关键词】 颈椎病　手术

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组共26例中男17例，女9例;年龄70～83岁，病程3个月～15年。

　　1.2 合并症

　　26例中有24例合并其它疾病，其中有一种合并症8例、二种12例、>三种4例。包括冠心病6例，高血压10例，糖尿病8例，脑梗死2例，大关节骨性关节炎12例，慢性气管炎10例，慢性胆囊炎3例，胃癌、前列腺癌各1例，腰椎滑脱2例。

　　1.3 临床表现

　　患者均有神经根或颈脊髓受压症状：包括：行走不稳，肢体无力麻木,上支带肩胛区疼痛，躯干有束扎感等。体征：剪刀步态，肌肉萎缩，肌张力增高，皮肤有触痛或浅感觉减退，腱反射亢进，BabinsKi征及Hoffmann征阳性。影像学检查：患者均行MRI及CT检查，予拍摄颈椎动力位片以确定颈椎病的稳定性，其中神经根型5例、脊髓型12例、混合型9例。包括：单节段9例、双节段11例、三节段6例。其中有跳跃性的4例。合并后纵韧带骨化征(OPLL) 5例，颈椎不稳定6例(颈椎动力位片显示椎间水平移位)3mm或角位移>10°)[1]。

　　1.4 治疗方法

　　患者均在全麻下手术，行前路减压+植椎骨内固定者12例、后路单开门减压14例，其中6例椎间不稳定者行侧块内固定、小关节融合术。术后1周在颈围保护下坐起或下地活动并复查X线片，3个月后复查MRI。

　　2 结果

　　2.1 并发症

　　合并肺部感染6例，其中2例分别在术后7、12d死于呼吸衰竭，均为前路手术患者。脑脊液漏2例，均为后路手术患者，经沙袋压迫后治愈。声音嘶哑2例，3个月后好转。精神异常、C5神经根综合征各1例，对症治疗后缓解。未发生切口感染情况。

　　2.2 随访结果

　　24例获得9～132个月随访，平均52个月。采用日本骨科学会JOA评分系统。以术前及终末随访作为评分时限，以改善表示术后功能改善情况，改善率=[终末评分-术前评分/(17-术前评分)]×100%。改善率>75%为优，50%为良，25%为可，<25%为差。26例术前评分4～13分，平均9.6分，改善率12%～98%，平均59%。其中优10例、良8例、可5例、差3例。优良率69.23%。

　　3 讨论

　　3.1 高龄颈椎病的发病机制与诊断

　　高龄颈椎病的发病机制较为复杂，既有先天因素又有获得性因素。Dai[2]等通过影像学研究证明颈椎不稳定是颈椎病的早期表现，并认为颈椎病的自然病程应当是：早期椎间盘退变使椎体间稳定性下降，椎体间的过度活动导致牵扯性骨质增生，一部分患者由于骨质增生使椎体间接触面积增加而重新获得稳定，病情有所好转，这可解释为什么临床上有些颈椎病患者可表现症状自然缓解良性转归，另一部分患者的骨质增生不足以代偿椎体间不稳，即出现失代偿，颈椎不稳的症状进行性加重，这部分患者的年龄一般不会太大。还有部分患者虽重新获得稳定，但过度增生的骨赘继发增生导致椎管狭窄造成新的压迫，而出现过度代偿，这部分患者一般年龄较大，病程较长，病情多有反复。椎间盘上下缘骨赘及退变的椎间盘凸入椎管或椎管后方黄韧带增生、折叠挤压脊髓是高龄颈椎病的主要病理改变。对于高龄颈椎病的诊断仍依靠病史、体征及影像学检查相结合的原则。由于老年患者的合并症较多，致病节段的准确定位对指导手术尤为重要。MRI检查不仅能明确脊髓受压的部位及致压物的来源方向，且可了解脊髓的变性情况。由于个体差异，MRI的表现与临床表现并不呈现同步进展的状况，应与患者症状和体征相结合，才能获得准确的诊断。对于MRI影像中来自脊髓前方的致压物均应进行CT扫描，以明确是否为OPLL并对指导手术有重要意义。

　　3.2 手术方式选择与风险评估

　　对于高龄颈椎病患者采用何种手术入路，目前仍有争议[3]，但总体原则应为创伤小，恢复快[4]。对于致压物明确来自前方的增生骨赘和凸出椎间盘前路手术具有减压直接，效果明显，软组织损伤小，出血少等优点。对于连续三个节段凸出的病例，分段减压有利于增加植骨块的稳定性和提高骨块融合率[5]。良好的钢板预弯技术可在充分减压的基础上保持较好的颈椎生理前凸，提高疗效。由于老年患者的后纵韧带较肥厚，术中切断后纵韧带显露硬脊膜可进一步改善减压效果。对于伴有跨越两个节段的连续型后纵韧带骨化或压迫主要来源于后方的病例，不应考虑前路减压治疗[5]。良好的颈椎生理前凸有助于脊髓的减压，但同时也增加了C5神经根综合征的发生，这可能由于脊髓减压后向后漂移牵拉神经根所致，目前尚无很好预防方法。本组1例经保守治疗后好转。由于单开门手术破坏了颈椎后方结构的稳定性，对于颈椎不稳的病例，重建脊柱的稳定是必须的。本组有6例伴有颈椎不稳的病例，行侧块内固定加小关节融合后未发生再失稳现象。高龄患者病程长，硬脊膜与黄韧带间常有粘连，分离时可引起脑脊液漏，拔除引流管后加压常可治愈。本组并发肺部感染者的发生率最高，占23.11%，并引起2例患者死亡，可能的原因[6]：⑴高龄患者本身潜在的肺部疾病导致肺功能下降;⑵全身麻醉及呼吸机对呼吸道的损伤和干扰大;⑶气管插管引起的咽喉部疼痛影响了咳嗽排痰功能。另外老年人组织顺应性下降，前路手术的牵拉加重了喉头水肿，影响了通气功能。故加强术前术后呼吸道的管理是降低高龄颈椎病患者术后并发症的重要环节，术前预防性应用敏感抗生素，术后常规雾化吸入2次/d。特别是应用甘露醇，可引起呼吸道分泌物粘稠，影响排痰，应注意湿化祛痰。必要时气管切开吸痰或呼吸支持。

　　总之，影响高龄颈椎病手术疗效的因素较多，目前多数学者认为年龄是主要因素之一[7，8]。本组有96.1%合并症，其中61.5%患者有两种以上的合并症，46.2%病例发生术后并发症，病死率7.7%，这比例远高于一些临床研究报告[2，4，7，8]，说明高龄颈椎病患者有较高的手术风险性，应根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案，才能有效降低手术并发症的发生，提高手术效率。

　　【参考文献】

　　1 李家顺，石家才，贾连顺，等.退行性下颈椎不稳症的临床特征与放射学测量.中国脊柱脊髓杂志，1998,8(5):255～258.

　　2 Dai L. Disc degeneration and cervical instability: correlation of magnetic resonance imaging with radiography. Spine,1998,23(3):1734～1738.

　　3 Zigler JE, Capen DA, Rothman SL. Spinal disease in the aged. Clin Orthop Relat Res,1995,(316):70～79.

　　4 姜亮，刘忠军，党耕町，等.高龄脊髓型颈椎病的手术治疗.中华骨科杂志，2001，21(1)：27～29.

　　5 袁文，徐盛明，王新伟，等.前路分节段减压植骨融合术治疗多节段颈椎病的疗效分析.中国脊柱脊髓杂志，2006,16(2):97.

　　6 陆军，吴小涛，茅祖斌，等.高龄颈椎病患者前路减压手术的疗效.中国骨科杂志，2006，26(11):737.

　　7 Matsuda Y, Shibata T, Oki S, et al. Outcome of surgical treatment for cervical myelopathy in patients more than 75 years of age. Spine, 1999,24:529～534.

　　8 Kawaguchi Y, Kanamori M, Ishihara H, et al. Pathomechanism of myelopathy and surgical results of laminoplasty in elderly patients with cervical spondylosis. Spine,2003,28:2209～2214.