胫骨骨不连的交锁髓内钉治疗

　　作者：王磊　袁泉 作者单位：710077 陕西西安,西安医学院附属医院骨科

　　【关键词】 胫骨骨不连　交锁髓内钉

　　胫腓骨是长管状骨中最常发生骨折的部位,约占全身骨折的13.7%。胫骨骨折术后骨不连的发生率较高。我院采用交锁髓内钉治疗胫骨骨不连18例，疗效满意，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组18例，男14例，女4例，均为骨折手术后发生骨不连。车祸伤11例，重物砸伤3例，高处坠落伤3例，摔伤1例。初次手术方式：切开复位钢板螺钉内固定11例，单边外固定支架固定4例，单纯螺钉固定2例，半 环外固定支架固定1例。初次开放骨折12例，Gustilo分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型4例，ⅢA型1例，ⅢB型1例;闭合性骨折6例。

　　1.2 治疗方法 术前常规查患侧胫腓骨全长正侧位X线，以便了解胫骨骨不连的类型，骨折断端是否有骨缺损及缺损的多少，测量所需髓内钉的直径和长度。必要时拍健侧胫腓骨全长正位片，为术中截腓骨提供参考以免因截骨过多造成双下肢明显不等长。所有患者均采用椎管内阻滞麻醉，取出初次手术内固定物。手术切口应尽量避开瘢痕和皮肤条件较差区域。暴露胫骨骨不连处，尽量减少软组织和骨膜的剥离，去除骨折断端之间的纤维组织和硬化骨，打通髓腔。根据修整后骨折断端之间的距离行腓骨截骨长约1.0～2.5cm，腓骨用克氏钉固定或不予固定。用交锁髓内钉固定胫骨，在同侧髂前上棘处取自体骨环绕胫骨断端处植骨。术后早期活动，术后2天拔除引流管即可开始持续被动关节活动(CPM)，一般在术后6～8周完全负重。

　　2 结果

　　本组18 例患者均随访,随访时间10～18个月,平均12个月。骨折均愈合，最短愈合时间9周，最长32周，平均21.6周。术后2例发生膝关节疼痛，取出髓内钉后疼痛消失。Johner Wruh评分[1]：优12例，良4例，中2例，差0例。未有1例发生术后感染。

　　3 讨论

　　3.1 髓内钉固定后的血供变化 髓内钉进入髓腔后，血液循环发生了显著变化。钉子与骨紧密接触处髓内循环被干扰，内部约1/2至2/3皮质失去血液供应而坏死。但在髓内钉较松的地方髓内循环在扩髓后迅速恢复。6周后这些坏死组织在破骨细胞清除，沿着髓内钉出现一个间隙，新生血管长入。8周时，许多血管穿过皮质骨及外骨痂的新骨外膜面，12周时围绕钉道的骨内膜明显增厚且血供丰富，破骨细胞对骨皮质进行吸收，由骨内膜发生的小动脉呈放 射状穿经骨皮质甚至达到骨膜骨痂[2]。外骨痂愈合是髓内钉治疗的一种特殊愈合形式。

　　3.2 扩髓与否的选择 髓内钉分为非扩髓型和扩髓型，本组18例患者均采用扩髓型。骨不连的骨折断端常会有纤维组织填充，阻碍骨折愈合，故术中必须完全清除骨折断端之间的纤维组织，部分硬化骨，打通封闭的髓腔。扩髓增加了钉与髓腔的接触面积，因髓内钉直径较大不易发生疲劳断裂;扩髓后形成的碎骨屑有利于骨质的愈合;扩髓时应注意髓腔锉由细至粗，若断端封闭可由克氏针开始扩髓，若遇阻力应该在该处反复进退扩髓，使之顺利通过狭窄部，以免髓腔锉卡在狭窄处，造成进退两难，一旦卡住可借助圆头导钉将其拔出。

　　3.3 静力型及动力型带锁髓内钉的选择 带锁髓内钉可分为静力及动力两种形式。动力髓内钉稳定性决定于骨折的完整程度及钉和骨内膜间阻力，使其适应证受到很大的限制。静力性髓内钉是依靠骨折的近端及远端的锁钉控制骨折复位后的位置，从而防止骨折复位后再移位。笔者认为：根据术中直视或借助C型臂透视，若环行皮质接触面积大于50%，活动患肢，其长度和旋转可以控制则采用动力型。若环行皮质骨接触面积少于50%，活动患肢，其长度和旋转不宜控制，应采用静力型固定为宜。胫骨骨不连发生部位若在胫骨近端或远端的髓腔较大处宜采用静力型，本组患者采用静力型7例，动力型11例。

　　3.4 腓骨截骨和植骨的问题 胫骨骨不连经常发生成角畸形，因此，首先要打断腓骨，以利于复位，并增加胫骨骨折端的生理压力，促进骨折愈合。注意腓骨截骨应离其远端有 6～8cm以上距离以免影响踝关节的稳定性。Lottes等认为行髓腔扩大,髓内钉固定术,同时截断腓骨,术后早期负重,也不一定植骨。但根据大量资料统计，在手术内固定的同时，植入松质骨的效果较单纯内固定者为好[3]。本组患者均给予植自体骨。

　　带锁髓内钉技术自从应用以来，以其独特的优越性越来越受到骨科医生的重视，它为胫骨骨不连患者的治疗提供了一种很好的方法。它具有适应证广、手术创伤小、 对骨折环境干扰小、固定合理可靠、应力遮挡作用小、骨折愈合率高等优点。

　　【参考文献】

　　1 Johner R. Classification of tibial，shaft fractures and correlation with results after rigid fixation. J Bone Joint Surg(Am),1990,72:299.

　　2 罗先正，邱贵兴.髓内钉内固定.北京：人民卫生出版社，1997,24.

　　3 陆裕朴，胥少汀,葛宝丰,等.实用骨科学,第2版.北京：人民军医出版社，2002,737.